影響移位卵巢功能的因素分析

摘要：目的 探討影響宮頸癌患者移位卵巢功能的因素。方法 回顧分析我院婦瘤病區2009年7月～2014年7月收治的72例卵巢移位術宮頸癌患者的臨床資料，通過絕經相關癥狀及卵泡刺激素值判斷卵巢功能。用Logistic回歸對可能影響移位卵巢功能的因素進行分析。結果 46例卵巢移位者放療后10例卵巢功能得以保留；年齡及放療為影響移位卵巢功能的獨立因素，P<0.05。結論 卵巢移位術能在一定程度上避免放療損傷；手術年齡及術后放療是影響移位卵巢功能的獨立危險因素。

關鍵詞：宮頸癌；放療；卵巢移位術；卵巢功能

宮頸癌發病年輕化趨勢明顯，卵巢功能喪失是宮頸癌患者治療后生活質量明顯降低的主要原因之一[1]。卵巢移位術將卵巢移至放射野外6cm左右來避開照射野或降低卵巢接受的放療劑量以保留其內分泌功能。文獻報道放療后移位卵巢功能相差甚大，更有甚者提出卵巢移位術不能避免放療損傷。故本文回顧分析我院宮頸癌根治術中72例卵巢移位術患者臨床資料，以探究該術式避免放療損傷的有效性及影響移位卵巢功能的相關因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年7月～2014年7月在我院婦瘤病區由同一治療組完成的宮頸癌根治術中卵巢移位術患者72例。所有患者滿足：①病理無腹主動脈旁淋巴結轉移；②按計劃完成治療、隨訪時間6個月及以上且資料完善。

1.2治療情況

1.2.1手術 對FIGO分期IA2-IIA2期原發宮頸鱗癌、術前卵巢功能正常、術中卵巢外觀無異常且快速病理無轉移者在知情同意前提下行卵巢移位術。將卵巢移位至臍部水平以上3cm左右的結腸旁溝腹腔內。

1.2.2放療 有淋巴結轉移、切緣陽性、宮旁浸潤3個復發高危因素中的任何一個；或同時存在腫瘤直徑>4cm、間質浸潤深度>1/2宮頸、淋巴血管間隙浸潤、低分化中的2個因素者術后4w左右開始以鉑類為基礎的同步放化療。采用CT定位結合MRI確定靶區，6MV X線外照射。照射野：上界第3腰椎下緣，下界平雙坐骨結節，側界真骨盆最寬處向外1.5～2.0cm。劑量：放療量100～200cGy/次，共28～33次，總量4800～5000cGy。期間予順鉑或奈達鉑30～40mg/m2增敏化療。

1.2.3化療 癌灶直徑大于4cm或內生型潰瘍為主、出血明顯者術前予新輔助化療1～2療程，化療結束后14d評估并手術治療。僅低分化一個高危因素者術后鞏固靜脈化療4療程。1.3隨訪與監測

1.3.1隨訪 術后1年內每3個月隨訪1次，第2年每4～6個月1次，第3年及以后1次/年，截止日期為2015年2月28日。隨訪絕經相關癥狀，婦檢陰道黏膜及分泌物情況，術前、術后4w左右（放療前），治療結束后3、6、12和24個月用化學發光免疫法測定FSH、LH及E2值，出現絕經相關癥狀隨時復查。

1.3.2卵巢功能判定 根據林仲秋卵巢功能判定法：沒有出現絕經相關癥狀，血中FSH<10U/L，為卵巢功能正常；FSH>40U/L為卵巢功能喪失[2]。

1.4統計方法 運用SPSS16.0統計軟件包分析，秩和檢驗比較手術前后卵巢功能；Logistic回歸對可能影響移位卵巢功能的因素進行分析。P≤0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1各組移位卵巢功能情況 72例卵巢移位術患者，術后卵巢功能正常31例。無輔助治療16例，術后卵巢功能正常14例。同步放化療46例，術后卵巢功能正常10例。

2.2同步放化療組術前及術后4w左右血清性激素比較 同步放化療46例，排除術前新輔助化療10例，36例患者術前及術后4w左右血FSH、LH及E2比較。FSH術前（5.60±2.30U/L）較術后（9.98±10.20U/L）低，LH術前（4.70±4.09U/L）較術后（9.47±10.91U/L）低，E2術前（659.40±544.489pmol/L）較術后（313.3±310.15pmol/L）高，但經秩和檢驗，差異均無統計學意義，P>0.05。

2.3影響移位卵巢功能的因素分析 患者手術年齡27～44歲，平均36.51歲。34例行術前新輔助化療或術后化療，38例未化療。46例術后同步放化療，26例無放療，對患者年齡、腹腔鏡或開腹、FIGO分期、是否化療、是否放療用Logistic回歸模型前向逐步法多因素分析，發現手術年齡、放療是影響移位卵巢功能的獨立因素（P<0.05）。>40歲者卵巢功能保留率僅為40歲以下者的12%（OR 0.12，95%CI 0.02-0.67），而放療者僅為未放療者的2.5%（OR 0.025，95%CI 0.01-0.13）。

3 討論

手術與放療對年輕早期宮頸癌患者均可達到治愈目的，但在保護卵巢及陰道功能完整性及減少后遺癥方面手術明顯優于放療。放射線通過損傷細胞DNA造成卵泡儲備下降、卵巢萎縮，卵巢功能能否保留與照射劑量直接相關。育齡期婦女單次放療劑量達到4Gy即可造成卵巢永久去勢，而遠離放射野的卵巢幾乎不受放療影響。而激素替代治療在宮頸癌患者中的應用尚缺乏循證醫學證據[3]。宮頸癌為非激素依賴性腫瘤，普遍認可保留卵巢是安全的。因此保留自身卵巢功能是最理想的選擇。本研究46例放療者中10例移位卵巢保留了內分泌功能，說明移位術能在一定程度上避免放療損害。

3.1移位手術與卵巢功能 手術對移位卵巢功能的損傷嚴重者可致卵巢缺血壞死，遠期表現為卵巢功能維持時間縮短。本研究采用結腸旁溝移位術將卵巢移位于臍上3cm左右的腹腔內，監測卵巢功能顯示術后放療前與術前相比差異無統計學意義，表明只要術中充分游離卵巢血管，避免血管扭曲、受壓等，本術式并不影響卵巢發揮正常內分泌功能。

3.2手術年齡與卵巢功能 Krishna等[4]報道隨訪14例放療前腹腔鏡卵巢移位者術后卵巢功能，≤40歲的12例卵巢功能均得以保留，而2例功能衰竭者年齡均>40歲，推測高齡卵巢對放化療可能更敏感。與Krishna結論一致，本研究示，年齡是影響移位卵巢功能的獨立因素。40～45歲移位卵巢功能保留率是40歲以下的12%，說明40歲以下患者保留卵巢受益更大。

3.3化療與卵巢功能 化療藥物對卵巢功能的影響與患者年齡、藥物種類及劑量密切相關。與不用藥物者相比，鉑類和植物堿類化療可使卵巢早衰發生率分別增加1.77和1.22倍，而烷化劑使卵巢功能早衰的發生率增加4.52倍，抗代謝類和抗生素類對性腺的毒性較小[5]。氟尿嘧啶及紫杉醇對卵巢損害較小，而順鉑損傷細胞DNA使各級卵泡量減少，總量超過400mg將會導致不可逆損害[6]。本研究示化療組與無化療組相比移位卵巢功能保留率無統計學意義，提示尚不能認為化療對移位卵巢功能存在影響。考慮與以下因素有關：①卵巢移位術患者年齡均在45歲以下，較年輕；②紫杉醇、氟尿嘧啶及順鉑對性腺的毒性較小且每程順鉑最大劑量100mg，最大總劑量400mg；③隨訪時間在6個月以上，大部分卵巢功能已恢復。因此，卵巢移位者在選擇化療藥物時盡量選擇對卵巢損傷小的藥物，必要時使用GnRHa及細胞保護劑保護卵巢。

3.4放療與卵巢功能 放療后卵巢功能的保留取決于放療野、總劑量及單次分割劑量，還與放療方式有關。Morice等[7]隨訪104例卵巢移位者，無放療者其卵巢功能均得以保存；單純陰道放療者90%可保留卵巢功能，而盆腔外照射聯合后裝放療，保留功能下降到60%。由于散射線等原因，5%總放療劑量可存在放療野外4cm范圍內，故放療設野或卵巢移位位置是放療后卵巢功能能否保留的關鍵。目前移位點的選擇尚無統一意見，卵巢移位點的研究多為小樣本回顧性。但研究者們一致同意在有效保證移位卵巢血供情況下盡量最大限度遠離放療野，以避免射線直接照射或散射的影響。本研究示，放療是影響移位卵巢功能保留的獨立危險因素，有放療者移位卵巢功能保留率是無放療者的2.5%。因術后病理的滯后性，術前難以確定那些患者可從卵巢移位術中獲益，對于保留卵巢的患者在存在放療替代治療方式時，建議首選其他治療方式。

年輕早期宮頸鱗癌患者，卵巢移位術可保留部分放療后卵巢功能，但仍有大部分移位卵巢功能受術后放療影響功能喪失。因此，改進卵巢移位方法、提高放療技術才能提高移位卵巢功能的保留。

參考文獻：

[1]李水鳳，鄭東霞，姜蓓蓓，等.子宮頸癌患者生活質量現狀和影響因素調查研究[J].中國現代醫生，2013，51（2）：24-26.

[2]林仲秋.婦產科學[M].北京：高等教育出版社，2003：243.

[3]張巍，郭鳳軍，吳飛.圍絕經期及絕經后使用激素治療的研究進展[J].現代婦產科進展，2014，23（3）：226-227.

[4]Krishna et al.Laparoscopic Unilateral Ovarian Transposition prior to Irradiation，Prospective Study of 20 Cases[J].Cancer 1996，77：2638-2645.

[5]Gracia CR，Gracia JJ，Chen S.Ethical dilemmas in on cofertility：an exploration of three clinical scenarios[J].Cancer Treat Res；2010；156：195-208.

[6]郭文萍，郭紅燕.化療對年輕卵巢惡性腫瘤患者保留生育功能手術后卵巢功能的影響[J].中國婦產科臨床雜志，2011，12（2）：107-111.

[7]Morice P，Castaigen D，Haie-Meder C，et al.Lapaloscopic ovarian transposition for pelvic malignancies：indication and functional outcomes[J].Fertil Steril，1998；70：956-959.

編輯/蔡睿琳