對比經外側裂與經顳葉皮質入路清除基底節區血腫臨床療效的Meta分析

摘要：目的 通過Meta分析定量比較經外側裂入路與經顳葉皮質入路清除基底節區血腫的臨床療效。方法 系統的檢索與題目相關的原始研究，對納入文獻進行數據提取和質量評價，再將數據錄入Stata 12.0軟件進行Meta分析。結果 納入7篇病例對照研究，病例數量共計659例，其中經外側裂島葉入路組329例，經顳葉皮質入路組330例。Meta分析發現經外側裂入路比經顳葉皮質入路的血腫清除率高（OR=2.361，95%CI：1.443～3.861）；術后恢復效果好（OR=2.248，95%CI：1.598～3.160）；其中術前有高血壓病史的患者和血腫量在28～70 ml的患者，外側裂入路在術后恢復方面的優勢比分別為（OR=2.063，95%CI：1.429～2.980）和（OR=2.068，95%CI：1.319～3.242）；差異均有統計學意義。結論 經外側裂島葉入路比顳葉皮質入路在基底節區血腫清除率及術后恢復方面有明顯優勢。

關鍵詞：基底節區腦出血；外側裂島葉入路；顳葉皮質入路；顯微手術；Meta分析

自發性顱內出血的常見部位是基底節區，而基底節區腦出血嚴重危害人類健康，如何有效的清除血腫和改善患者預后是臨床醫生面臨的重要問題，目前在手術清除基底節區血腫時選擇何種手術入路尚未形成一致的標準。本研究通過Meta分析定量比較經外側裂入路與經顳葉皮質入路行基底節區血腫清除術的療效，希望能為臨床決策提供一定程度的參考。

1 方法

1.1文獻檢索策略 本研究以MOOSE聲明清單為參照。由兩名經過培訓的研究人員獨立的以自由詞和主題詞結合的方式系統檢索PubMed、Embase、Cochrane Central Rigister of Controlled Trials、中國生物醫學文獻數據庫、維普中文科技期刊數據庫、萬方數據庫和中國知網。英文數據庫的檢索詞分別為Cerebral hemorrhage in basal ganglia、Lateral fissure、Temporal lobe cortex approach、Microsurgery；中文數據庫的檢索詞分別為基底節區腦出血、外側裂島葉入路、顳葉皮質人路、顯微手術。文獻來自2015年4月20日（最新一次文獻檢索）以前，包括已發表或未發表的文獻，對數據不全或只有摘要的文獻，聯系作者獲取全文數據資料。

1.2納入及排除標準 納入標準：①入選的病例在術前影像學檢查時均診斷為基底節區腦出血、在顯微鏡下接受血腫清除術；②將接受經外側裂入路行基底節區血腫清除術的患者定為外側裂組，接受經顳葉皮質入路行基底節區血腫清除術的患者定為顳葉皮質組；③文獻中觀察的結局指標至少包括患者術后的恢復情況（格拉斯哥預后評或日常生活活動能力分級；④納入研究的設計類型為病例對照研究或隨機對照研究；⑤納入研究是與題目相關的已發表或未發表的期刊雜志、會議論文、學位論文。排除標準：①基底節區出血已破入腦室者、或合并顱內其他部位出血；②出血原因是動脈瘤破裂、動靜脈畸形破裂、腦腫瘤內出血、腦外傷；③利用完全或部分相同的病例資料重復發表的文獻。

1.3資料提取及質量評價 資料提取：由兩名經過培訓的研究人員獨立地依照預設的數據提取表格進行數據提取。質量評價：本研究采用紐卡斯爾-渥太華質量評價量表（Newcastle-Ottaua quality assessment scale，NOS），由兩名研究者獨立的對納入研究進行質量評價，對有分歧的地方經過商量或咨詢第三方意見后決定。

1.4數據分析 采用Stata 12.0軟件進行數據分析。用Q統計量和I2統計量進行異質性檢驗，并根據異質性大小決定是否進行亞組分析和選擇相關效應模型。首先計算外側裂組比顳葉皮質組在血腫清除率和術后恢復方面的OR值及其95%可信區間；再分別評價術前有高血壓病史的患者和血腫量在28～70 ml的患者，選擇外側裂入路在術后恢復方面的優勢比OR值及其95%可信區間。最后采用Egger法進行發表偏移檢驗。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索到文獻共232篇（中文211篇，英文21篇）；閱讀題目和摘要后剩余14篇，仔細閱讀全文后去除高偏移風險的隨機對照研究4篇、重復發表文獻1篇、出血破入腦室的文獻1篇、重要數據缺失文獻1篇。最后納入7篇文獻[1-7]，總病例數量為659例，其中外側裂組329例，顳葉皮質組330例。從7篇文獻中提取的數據及NOS質量評分，見表1、表2。

2.2血腫清除率 對提取到血腫清除率>90%的3篇文獻進行異質性檢驗，CHI2=2.71 （d.f. = 2）P=0.258，I2=26.2%，提示無明顯異質性，選用固定效應模型進行Meta分析結果提示外側裂組對顳葉皮質組的OR值為2.361（95%CI：1.443～3.861），差異有統計學意義，見圖1。

圖1 3篇文獻中血清消除率大于90%的患者的Meta分析森林圖

2.3術后恢復情況 對7篇納入研究進行異質性檢驗，CHI2=7.65（d.f.=6）P=0.265，I2=21.6%，未見明顯異質性，采用固定效應模型進行meta分析結果提示外側裂組對顳葉皮質組的OR值為2.248（95%CI：1.598～3.160），差異有統計學意義，見圖2。

圖2 7篇文獻中基底節區腦出血患者術后恢復情況的Meta分析森林圖

2.4高血壓基底節區出血患者術后恢復情況：對6篇文獻進行異質性檢驗，CHI2=6.15（d.f.=5）P=0.292，I2=18.7%，未見明顯異質性，采用固定效應模型進行meta分析結果提示外側裂組對顳葉皮質組的OR值為2.063（95%CI：1.429～2.980），差異有統計學意義，見圖3。

圖3 6篇文獻中高血壓基底節區腦出血患者術后恢復情況的Meta分析森林圖

2.5血腫量在28～70 ml范圍的患者術后恢復情況 對4篇文獻進行異質性檢驗，CHI2=4.35（d.f.=3）P=0.226，I2=31.1%，未見明顯異質性，采用固定效應模型進行meta分析結果提示外側裂入路組對顳葉皮質入路組的OR值為2.068（95%CI：1.319-3.242），差異有統計學意義，見圖4。

圖4 血腫量在28～70 ml范圍的4篇文獻中患者術后恢復情況的Meta分析森林圖

2.6用Egger法進行發表偏移檢驗，結果P=0.684，提示無明顯發表偏移。

3 討論

首先在血腫清除率方面，筆者發現各納入研究對血腫清除率滿意程度的分級沒有統一的標準，本研究僅能從3篇文獻中提取到血腫清除率>90%的病例數據。外側裂島葉入路比顳葉皮質入路在血腫清除率方面有明顯優勢。經外側裂入路可以有效的清除基底節區血腫，減少對正常腦組織的損傷，體現了微創手術的理念。

術后的恢復情況評價方面，因為各納入研究間采用了不同的術后恢復情況的判斷方法，包括ADL（日常生活活動能力）分級和GOS（格拉斯哥預后評分量表）評分，為了充分的利用數據，因此把ADL1-3級和GOS4-5分統一歸為恢復良好。與顳葉皮質入路組相比，外側裂島葉入路組比顳葉皮質入路組患者在術后恢復情況方面有明顯優勢。亞組分析時發現，在高血壓基底節區出血的患者中，外側裂島葉入路組比顳葉皮質入路組患者在高血壓基底節區腦出血患者術后恢復情況方面有明顯優勢。亞組分析時還發現，當患者的基底節區血腫量在28～70 ml范圍時，外側裂島葉入路組比顳葉皮質入路組患者術后恢復情況方面有明顯優勢。

總之，通過Meta分析方法發現：與經顳葉皮質入路組比較，經外側裂入路組在血腫清除率及術后恢復方面有明顯優勢；還提示后續相關研究在評價血腫清除程度和術后恢復情況時需要參考統一的標準，以利于后續薈萃分析的進行。

參考文獻：

[1]高福源，賀昭忠.經側裂島葉入路與皮層入路顯微手術治療基底節區出血的臨床研究[J].中國醫藥指南，2013，11（8）：127-8.

[2]王昆鵬，張建黨，張曉亞，等.經側裂-島葉入路與經顳部皮質入路治療基底節區腦出血療效對比[J].中國實用神經疾病雜志，2013，（15）：52-53.

[3]Wang X， Liang H， Xu M， Shen G， Xu L. Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras， 2013，28（2）：112-118.

[4]翟安林，袁淼，茍志勇，等.顯微鏡下不同手術入路手術治療高血壓基底節區腦出血的臨床對比研究[J].四川醫學.2013，34（10）：1544-6.

[5]關良，于本帥，荊一鵬，等.經外側裂入路顯微手術治療高血壓基底節腦出血的療效探討[J].中外醫療，2014，33（25）：90-91.

[6]楊地，戴黎萌，羅偉堅，等.經外側裂入路顯微手術治療基底節區腦出血[J].中國現代醫學雜志.2014（11）：75-78.

[7]周新管.經外側裂入路與顳葉皮層入路治療基底節區高血壓腦出血的對比研究[J].山西醫科大學，2014.編輯/羅茗柯