中西醫結合策略治療糖尿病腎病的Meta分析

摘要：目的 系統評價中西醫結合治療糖尿病腎病的臨床療效和安全性。方法 通過全面檢索多個數據庫關于中西醫結合治療糖尿病腎病的隨機對照文獻，進行質量評價，納入合格文獻進行Meta分析。結果 共計納入文獻21篇，共計患者1414例。其中，觀察組患者共計721例，對照組患者共計693例。分析結果顯示：中西醫結合治療在總有效率[OR=3.85%，95%CI（2.74，5.43），Z=7.69，P<0.01]方面、降低血肌酐[WMD=-61.77，95%CI（-92.34，-31.15），Z=3.97，P<0.01]、尿素氮[WMD=-1.35，96%CI（-1.69，-1.01），Z=7.90，P<0.01]、降低24h尿蛋白定量方面[WMD=-0.91，95%CI（-1.43，-0.39），Z=3.47，P<0.01]均優于對照組。結論 中西醫結合治療糖尿病腎病優于單純西醫藥治療，但由于缺乏嚴格和大樣本的臨床對照試驗，臨床療效仍需要進行更加深入的探究。

關鍵詞：糖尿病；腎病；中西醫結合；Meta分析

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是發生于糖尿病患者全身代謝異常基礎上的繼發性腎小球損傷，是糖尿病常見而又難治的微血管病變之一。在我國，DN也已成為終末期腎衰竭的最主要原因之一，故近幾年來，早期治療并積極合理干預DN進展為不可逆階段、保護殘余腎功能、延緩腎衰進展已是大家共識，成為臨床治療的熱點。在西醫學上治療DN 主要采用嚴格糖尿病飲食、控制血壓、降糖、調脂治療等方法，中醫學、中西醫結合醫學近10年在 DN 方面進行了廣泛的治療嘗試并有大量文獻發表。本研究旨在綜合近年來中西醫結合治療DN的研究文獻，運用meta分析方法，客觀、系統性分析中西醫結合方法在治療DN 方面的療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準

1.1.1研究類型 隨機對照試驗或半隨機對照試驗，不論其是否采用盲法。

1.1.2 研究對象 同時符合以下條件的研究：診斷明確，診斷標準客觀公認，西醫診斷標準：參照 1999 年（WHO） 糖尿病診斷標準；中醫辨證診斷標準：參照中國中醫藥學會消渴病專業委員會辨證診斷標準。

1.1.3干預措施 對照組采用單純西醫藥治療，試驗組在相同治療的基礎上加用中醫藥，包括中藥、中成藥、中藥注射液，劑量不限。研究類型為隨機對照試驗，組間均衡性較好，有可比性。

1.1.4結局指標 ①總有效率；②24h尿蛋白定量；③血清肌酐（SCr）；④血尿素氮（BUN）；⑤不良反應。

1.2排除標準 單獨應用中藥治療；存在藥物、腫瘤、心衰、泌尿系感染、應激等引起的蛋白尿情況；存在加重腎功損害的可逆因素（如感染、水、電解質紊亂，血壓控制不佳等）未被糾正的研究；采用透析治療。

1.3資料檢索 計算機檢索多個數據庫，包括中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、中國科技期刊全文數據庫維普，搜集數據庫中2002年1月～2012年12月，以中藥；中西醫結合；糖尿病腎病為檢索詞進行主題詞檢索和自由詞檢索。

1.4文獻篩選與質量評價 由 2名評價員對納入試驗獨立進行質量評價和資料提取，然后交叉核對，如有分歧請第3方進行裁決。納入試驗的質量評價采用 Jadad 量表，主要從隨機序列的產生，以隨機方法、隨機分配方案隱藏、盲法、盲法方案、意向分析5個方面評價，每方面1分，得分≥3分為高質量文獻，得分<3分為低質量文獻。對缺乏的資料通過與臨床試驗的負責人聯系予以補充，如作者沒有回復，則該研究納入待評價的文獻。

1.5統計分析 在本次研究中，選擇的meta分析方法，主要是應用RevMan5.0軟件進行相關的統計分析和數據處理。該軟件，可以在Cochrane協作網進行下載。在分析的過程中，倘若是連續的變量，那么在結果測量方面，采用相同的度量衡單位時，必須應用加權均數差進行表示（WMD）。在結果測量方面，如果采用的是不同的度量衡單位，那么應在具體的統計中，應用標準化均屬差進行表示（SMD）。除此之外，分類變量，其主要是應用比值比來進行相應的表示（OR）。在分類變量方面，本研究給出了95%的可信區間（CI）。

2 結果

2.1文獻檢索情況與納入研究的基本特征 初檢檢索出相關文獻612篇，經全部閱讀全文，經過詳細的篩選和分析后，共計納入文獻21篇，共計患者1414例。其中，觀察組患者共計721例，對照組患者共計693例。納入研究的質量評價中，1篇Jadad為2分，其余均為1分，見表1。

2.2 Meta分析結果 20個試驗進行了中西醫結合與單純西醫藥治療間的比較，異質性檢驗顯示組間無差異（P=0.77，I2=0%）。Meta 分析結果顯示，與單純西醫藥組比較，中西醫結合治療在總有效率[OR=3.85%，95%CI（2.74，5.43），Z=7.69，P<0.0001]方面、降低尿蛋白排泄率[WMD=-61.77，95%CI（-92.34，-31.15），Z=3.97，P<0.0001]、尿素氨[WMD=-1.35，95%CI（-1.69，-1.01），Z=7.90，P<0.001]、24h尿蛋白定量方面[SMD=-0.91，95%CI（-1.43，-0.39），Z=3.47，P<0.0001]，均優于對照組。

2.3不良反應 2個RCT 報道了不良反應情況，這兩個RCT 報道治療組和對照組均無嚴重不良反應。觀察組不良反應主要有腹脹、胃脘不適、治療后癥狀消失。對照組出現干咳、低鉀血癥現象，停用卡托普利或利尿劑后癥狀。

3 討論

隨著我國人民生活水平提高和生活方式的改變，糖尿病的發病率逐年增高，且呈年輕化趨勢。DN是糖尿病比較常見的微血管并發癥，臨床上表現為蛋白質，并逐漸進展為終末期腎臟病，對患者的身體危害極為嚴重。DN的治療沒有特異性方法，單純的應用中醫或者是西醫治療，效果都不很理想。目前，關于中西醫結合治療的研究不斷增多，很多醫生開始傾向于運用中西醫結合治療以延緩腎衰進程，減少患者的痛苦，延長患者的生命。

本系統評價所納入的21個研究均有明確的診斷標準，各研究都提及干預前組間具有可比性。系統評價的結果顯示，不管是總治療的有效率，還是降低尿蛋白、保護腎功能方面，中西醫結合治療的效果明顯要好于對照組的單純西醫治療，且兩種方法治療都沒有明顯不良反應，說明中西醫結合治療的是安全有效的。

本系統評價的局限性：①多數納入研究未描述隨機方法、盲法、分配隱藏，存在選擇性偏倚等；②只檢索了已發表文獻，缺乏灰色文獻，可能存在漏檢；③納入研究患者的基線存在不一致，可能導致異質性和影響結果的可靠性；④中藥處方沒有統一的標準，中藥藥材因產地不同可能藥性不一樣，治療效果可比性和可重復性差。

綜上，現有證據顯示，中西醫結合治療炎糖尿病腎病是有效的、安全的，但受納入研究的質量和數量限制，尚需開展更多高質量、設計嚴格的隨機雙盲試驗加以驗證。

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