腹腔鏡全子宮切除術后并發深靜脈血栓的預防和護理

摘要：目的 探討經腹腔鏡行全子宮切除術后發生下肢深靜脈血栓形成（DVT）的有效預防及護理措施。方法 觀察組對1100例因病行腹腔鏡全子宮切除術患者施行整體護理模式，對照組對1130例需因病行腹腔鏡全子宮切除術的患者行常規傳統護理，對比兩組深靜脈血栓形成的發生情況。結果 觀察組有23例發生下肢深靜脈形成，占2.09%，對照組有83例發生下肢深靜脈形成，占7.35%，兩組均未出現肺栓塞，住院期間經積極治療，出院時影像學提示靜脈復通，肢體腫脹消失。結論 通過施以以人為本的整體護理模式，可有效減少腹腔鏡全子宮切除術后患者下肢深靜脈血栓的形成。

關鍵詞：腹腔鏡全子宮切除術后；深靜脈血栓形成；整體護理

下肢深靜脈血栓形成（DVT）在婦科腹腔鏡術后術后是常見的并發癥之一。由于血栓脫落導致肺栓塞可危及患者生命，因此，對婦科腹腔鏡術后患者DVT的預防、觀察和護理，是臨床護理工作的一個重要方面。現將我科2009年1月～2014年12月行腹腔鏡全子宮切除術2230例患者術后采取不同護理方式其并發DVT情況進行分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2009年1月～2014年12月我院住院行腹腔鏡全子宮切除術2230例，隨機分為觀察組1100例，年齡38～74歲，體重53～80kg，對照組1130例，33～72歲，體重50～77kg。

1.2臨床表現及診斷 患者術后出現患肢疼痛、腫脹，伴活動受限及肢體局部色澤及溫度變化等；Luke征陽性，Human征陽性；下肢靜脈彩色多普勒超聲或CT檢查提示靜脈內血栓形成。

1.3統計學處理 使用SPSSl3.0軟件包通過χ2檢驗對數據進行統計分析。

2 護理

對照組行常規傳統護理：術前準備及術后護理等方面根據《婦產科護理學》[1]給予常規護理。觀察組行整體護理模式，具體方法如下。

2.1術前護理

2.1.1心理護理 研究發現[2、3]，絕大部分患者在術前有緊張、恐俱、悲觀等不良心理。為此，術前應對患者進行心理護理，關心、體貼患者，耐心細致的向患者及家屬講解手術的必要性及可行性以及護理方法及配合等注意事項，與患者建立良好的互信關系。

2.1.2 術前宣教 除術前常規宣教注意保暖，預防感冒、咳嗽方法及術后應對疼痛的方法等外，我們著重講解了術后早期活動，特別是下肢鍛煉的作用及重要性。

2.2術后護理

2.2.1嚴密觀察病情變化 術后特別是對于中老年、肥胖及合并感染等高危人群，護理人員術后加強巡視，認真聽取患者不適主訴，觀察雙下肢顏色、溫度、有無腫脹及感覺，如有異常，及時匯報醫師，以便早診早治。

2.2.2疼痛護理 術后疼痛是應激反應的一個重要表現，疼痛可通過興奮中樞和交感神經引起兒茶酚胺、胰高血糖素、抗利尿激素等多種激素的釋放。應激狀態下免疫功能有所下降，凝血功能異常，易致血栓形成[4]。研究認為術后鎮痛可避免體內高凝狀態的出現，減少DVT的發生率[5]。針對女性患者術后因懼怕疼痛而活動減少或不敢活動等情況，除常規采用聊天、看報、聽音樂、做深呼吸運動等方法分散患者的注意力外，對痛閾低的患者，必要時根據醫囑給予肌注曲馬多、杜冷丁或使用靜脈止痛泵等，均取得較好效果。

2.2.3避免下肢靜脈損傷 輸液時盡量選上肢進行輸液，避免采用下肢特別是左下肢長時間輸液。必須采用下肢靜脈時，應注意一次性穿刺成功，并經常更換穿刺部位，為避免高濃度的藥物刺激、損傷血管壁，有刺激性的藥物輸注時應稀釋，減慢滴注速度，并注意肢體的保溫。

2.2.4運動療法 除病理因素對DVT的發病有影響外，活動障礙對DVT的產生具有重要作用。因而應早期主動或被動進行下肢活動。具體方法有：①術后4～6h開始協助患者在床上做下肢伸屈、內收外展動作及足背屈、膝關節的伸屈、抬腿等活動，并指導、鼓勵患者在床上更換體位。②對有高危因素的患者，特別是老年人，指導其穿彈力襪，扎彈力繃帶，運動下肢，術后24h開始早下床活動，以增加下肢靜脈回流速度。③每日對腓腸肌進行按摩、溫毛巾熱敷等。有學者[7]認為，術后盡早對患者雙下肢進行按摩，可使靜脈回流速度得到有效的加快，減少血小板在血管內壁黏附聚集，能有效地降低DVT的發生率。

2.2.5用藥護理 抗凝藥物可抑劑血栓表面血小板聚集，減少5-羥色胺的釋放，防止血栓的形成。臨床實踐已證明抗凝劑的正確應用在DVT的預防及治療方面具有重要作用。對特別肥胖、手術時間長，手術創面大的患者給予預防性使用低分子肝素鈣皮下注射5d左右。

2.3溶栓期護理

2.3.1心理護理：因血栓形成致患肢疼痛、腫脹，患者擔心預后不良而常常出現心理問題，護理中應注意觀察患者情緒變化，準確判斷患者的心理問題。在日常生活中多關心、安慰、同情和體貼患者，及時滿足患者的需要并講解疾病治療相關知識，消除患者的不良心理反應.以便于治療的順利進行。

2.3.2臥床休息：發病后絕對臥床休息至少48h，患肢制動，禁止患肢按摩及熱敷，謹防血栓脫落造成肺栓塞而死亡。發病48h后，待血栓與靜脈內膜發生炎性反應和粘連后可以協助患者做一些輕微的患肢活動，改善局部血液循環，以利于血栓的機化和再通。

2.3.3患者臥位取患肢抬高抬高25°，膝關節屈曲15°，上半身抬高15°，可以使骼靜脈呈松弛狀態，有利于靜脈回流，減輕局部腫脹及疼痛[6]。

2.3.4使用溶栓藥及抗凝藥的護理：除常規患肢保暖，維持室溫在25℃左右外，應密切觀察有無皮膚粘膜出現出血點、齒齦出血、鼻衄、尿血、便血或陰道出血等，尤其應注意患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內出血跡象，同時密切監測凝血功能的變化。每日測量患肢周徑，注意觀察患肢溫度、皮膚色澤、張力及局部感覺變化情況。

3 結果

觀察組1100例，發生下肢深靜脈形成23例，占2.09%，對照組1130例，發生下肢深靜脈形成83例，占7.35%，對比差異有顯著性（P<0.05），見表1。

4 討論

研究表明[8]，深靜脈血栓形成原因為血流改變、靜脈血管壁損傷及血液高凝狀態。腹腔鏡全子宮切除術患者術中采取膀胱截石位，腘窩處受壓，致使下肢靜脈受壓、血液回流不暢，術后發生靜脈壁損傷；術中或術后反復同一靜脈處穿刺致血管壁損傷；麻醉后下肢肌肉處于松弛狀態、周圍靜脈擴張致血流緩慢，靜脈壁平滑肌松弛使內皮組織受牽張，膠原纖維暴露[9]；手術時凝血激酶大量釋放，凝血功能亢進，實驗室檢查為抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白細胞缺乏，同時致纖溶系統紊亂，如靜脈壁內皮細胞纖維蛋白溶酶原缺乏，出現抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物等[10]，血液處于高凝狀態；術后患者臥床休息，下肢靜脈回流緩慢，血液淤滯于靜脈內，有大量細胞集聚，在移向內皮細胞和基底膜之間的過程中造成內皮損傷，激活凝血過程以及高齡、肥胖、吸煙、感染、術中出血等均是深靜脈血栓形成的高危因素。預防下肢深靜脈血栓形成的的策略是重在預防，特別是深靜脈血栓形成前的主動預防。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現及治療的特殊性決定了護理的個性化。臨床護理過程中，要深入貫徹執行以人為本的整體護理理念，手術前加強對患者進行預防性教育和鍛煉，使患者能正確認識疾病，積極參與護理過程，自覺地配合各種治療和護理，提高患者住院適應能力和健康行為的改變；術后鼓勵早期活動，適當鎮痛，避免下肢靜脈損傷，并嚴密觀察腿部體征，早期發現下肢深靜脈血栓的形成，采取積極有效的治療與護理干預，能大大提高患者的預后及以后的生活質量，并能有效減輕社會及家庭負擔。

參考文獻：

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編輯/趙恒德