1例妊娠合并惡性淋巴瘤伴呼吸道阻塞護理

惡性淋巴瘤是來源于淋巴網狀組織與免疫關系密切的惡性腫瘤，主要侵犯淋巴結，也可發生于淋巴結外和非淋巴組織，如肺、胃、腸、皮膚、頭頸部器官等，其中，非霍奇金淋巴瘤起源常呈多中心性[1，2]，故早期臨床診斷較困難，生長迅速時通常阻塞鼻咽、口咽部阻塞上呼吸道，導致呼吸困難并常伴吞咽困難，屬臨床急癥，需及時處理[3]。現將我科收治1 例妊娠合并惡性淋巴瘤伴呼吸道阻塞患者，給予及時診治和精心護理，效果滿意，現報告如下。

1臨床資料

患者女性，11月因牙痛于當地醫院就診，當時懷孕4月余，行口腔術后臉部腫脹，遂于12月行鼻腔活檢示：（左鼻腔）NK/T細胞淋巴瘤，鼻型。12.9行引產術。12.12于腫瘤醫院再次行病理活檢及免疫組化進行確診。12.13入住我院，完善各項理化檢查，予參芪扶正液益氣扶正，林格式液營養支持，同時予中藥1劑/d健脾理氣軟堅散結。患者于12.16出現咳嗽咳痰，先后予左克抗感染，止嗽平、蘭蘇止咳化痰，喘定、地塞米松解痙平喘，甘露醇消喉頭水腫，小金丸軟堅散結，鮮竹瀝液化痰，銀黃含片對癥治療。患者12.26出現通氣障礙，考慮I型呼衰，告病情危重并予呼吸機輔助通氣。12.28第二次病理活檢報告確診患者為鼻腔非霍奇金淋巴瘤，并于當日起行IMEP方案化療。患者1.5治療結束，頰部腫塊明顯消退，癥情好轉，予以轉至放射科進一步治療。

2護理

2.1基礎護理 腫瘤壓迫或浸潤氣管、肺部時，可引起咳嗽、氣急，甚至咯血、氣胸等。病情變化兇險，應嚴密觀察，同時準備好搶救器材和藥物，防止窒息，并準備行氣管切開術。在化療期間尤為注意，避免腫瘤內部因壞死出血突然增大引起窒息；護理人員在工作中要嚴格注意無菌操作，定期清理鼻腔口腔分泌物，保持局部清潔，病房定期消毒，積極防止肺部感染。注意安全，患者病情發作時，常伴有煩躁不安，所以要加床欄，以防墜床。臥床患者預防壓瘡。

2.2心理護理 患者處于妊娠早期，經診斷確需放化療，遂選擇了終止妊娠，患者和家屬都背負著沉重的思想負擔。我們通過心理、情緒干預的方法幫助患者去克服負性心理對妊娠帶來的影響，以良好的心態面對妊娠和疾病，提高患者的生存質量，也為治療提供心理保障。患者由于壓迫引起呼吸困難，在接受高頻率通氣時會有緊張恐懼、焦慮不安等情況，應采用人性化管理，在上機前用親切的語言主動與患者交流，詳細了解患者的病情以增加患者對醫務人員的信任患者極度恐懼，護理人員要及時了解、疏導患者的心理狀況。此外由于機械通氣使患者不能自由說話，使其不能很好地表達自己的想法，及時與之溝通，細心觀察患者的病情，消除因溝通障礙給患者帶來的焦慮和無助感。同時為配合化療，要給患者及家屬講解有關知識，使他們了解療效并對治療帶來的毒副反應有心理準備。

2.3飲食護理 鼓勵患者進高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食，可少量多餐。鼓勵患者進食含豐富粗纖維的食物，保持大便通暢，以防用力排便加重患者的氣急和缺氧。進食前要充分評估患者進食的安全性，有無口腔潰瘍、食物反流、嗆咳等，作好誤吸發生的預防措施。患者進食時給予適當的體位，一般是端坐位或半臥位，并幫助患者擺正頭部，解松頸部衣扣，有利于患者咀嚼和吞咽，進食后保持合適的體位30～40min。食物溫度要適宜，每勺量不要太多，要給患者充足的時間進行咀嚼和咽吞，不要催促患者，不要講話分散注意力，觀察食物是否完全順利吞下，是否出現嗆咳，喂完食物后給患者喝20～30ml的溫開水，以沖口腔和食道內的食物殘渣。加強監護搶救意識，隨時做好搶救準備。

2.4機械通氣護理 無創呼吸機通氣技術具有操作簡便、迅速，能有效、快速地糾正低氧血癥和高碳酸血癥，可明顯減少氣管插管、氣管切開的發生及其避免相應的并發癥發生[4]。根據患者臉型選擇呼吸面罩和頭帶，在鼻根部和鼻翼兩側皮膚處放置紗布或棉球，來減輕面罩對鼻面部的壓力，并給予隨時調節頭帶松緊以不漏氣為準。定時檢查放松頭帶以減輕局部受壓及皮膚受壓和鼻部危險三角區的壓力，并觀察患者的局部皮膚情況。囑患者可以取坐位或半臥位，頭稍略后仰，使頭頸肩處于同一軸線，以保持呼吸道通暢。及時補充呼吸機濕化罐中的無菌蒸餾水，有助于氣道濕化，預防呼吸道干燥。指導患者應用閉合雙唇緩慢呼吸，避免張口呼吸。高頻面罩通氣治療后患者符合停機標準，使用仍需持續低流量鼻導管吸氧2～4L/min或4～6 L/min，并要給予持續監測生命體征，如果發現異常及時給予處理。

2.5化療護理 化療時密切觀察呼吸困難的嚴重程度，禁止過多體力活動。密切觀察化療的不良反應（如惡心、嘔吐），特別是化療期間定期行鼻腔及頰部檢查，觀察腫塊的質地、波動感，若出現內部明顯壞死出血及時報告醫生。血細胞下降時觀察黏膜有無潰瘍、痰液有無增多、皮膚有無瘀點、瘀斑、切口有無滲血；及早發現并發癥對癥處理。

3討論

非霍奇金淋巴瘤起源常呈多中心性，極不典型，若活檢不得當，組織病理學檢查也有一定的難度，具有較高的誤診率。同時，妊娠期特殊的生理性的改變可能會掩蓋了腫瘤的病情造成腫瘤的誤診、漏診而延誤腫瘤的治療。若治療不及時常不同程度的阻塞口咽鼻咽，影響呼吸及進食，甚至壓迫喉返神經導致飲水嗆咳及聲音嘶啞。該類腫瘤惡性程度較高，對放化療比較敏感。根據這些臨床特點及醫生制定的治療方案，我們在腫瘤患者基本護理的基礎上實施針對性護理，以呼吸困難相關癥狀為核心，嚴格規范的無創呼吸機通氣管理、必要的心理干預、精心的飲食護理、細致的化療護理，同時對鼻腔及頰部腫塊動態觀察，減輕了腫瘤壓迫帶給患者的痛苦，減少了并發癥的發生。

參考文獻：

[1]Vega F，Lin P，Medeiros L J.Extranodal lymphomas of the head and neck[J].Ann Diagn Pathol，2005，9：340-350.

[2]張練平.口腔頜面部惡性淋巴瘤的臨床特征及診斷[J].臨床醫藥實踐，2007，5：231-233.

[3]周濟昌.實用腫瘤內科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2003：483.

[4]江寅芳，祝明華，李益民.無創呼吸機使用中常見的問題及護理對策[J].護理研究：下旬版，2006，20（4）：1054-1055.

編輯/申磊