急性心肌梗塞患者rtPA靜脈溶栓治療的護理干預

摘要：急件心肌梗死是由冠狀動脈供血急劇減少或中斷，相應心肌缺血缺氧，繼而導致心肌細胞死亡。是冠心病、心絞痛中最嚴重，危害最大的病癥之一，是急診科常見急癥，特點是起病急，變化快，病情重，死亡率高，近些年來發病年齡逐漸年輕化。及時早期的溶栓治療、恢復冠狀動脈血流灌注是降低急性心肌梗塞病死率，改善預后的最有效措。在疾病發作4h內溶栓可縮小梗塞面積，時間越早，梗塞面積縮小越顯著，特別是2h內溶栓更佳。臨床常應用rtPA靜脈溶栓治療急性心梗，它的血管再通率高于尿激酶，相對于PCI治療更快捷，但應用rtPA 靜脈溶栓的成功卻離不開有經驗的護理人員密切配合。

關鍵詞：急性心肌梗塞；rtPA；溶栓；護理干預

1資料與方法

1.1一般資料 本組14例心梗患者， 男8例、女6例，年齡43～71歲。廣泛前壁心梗8例，下壁心梗2例，前間壁+右室心梗4例。

1.2病例選擇 ①心絞痛發作時間超過30min，舌下含硝酸甘油不能緩解；②心電圖改變，至少2個導聯ST段抬高，含硝酸甘油不回位；③起病時間小于12h，年齡小于75歲；④無溶栓禁忌癥。

1.3用藥方法 ①阿斯匹林0.3口服：②給rt-PA+NS30ml靜脈推注，③30min后給rt-PA+NS30ml靜脈推注，

2結果

經溶栓治療后均好轉，無1例死亡。于2～4w后好轉出院。

3護理

3.1心理護理 急性心肌梗塞發病突然，大部分患者都會出現劇烈的壓榨樣胸痛、胸悶、氣短，頻死感突然出現；加之患者對疾病的治療、愈后、預防不了解及社會上的消極刺激，使患者焦慮恐懼、失眠，產生了惡性循環，從而加重了病情。所以對心梗患者做好心理護理非常重要。在給心梗患者進行治療護理時，醫護人員要鎮定，忙而不亂；操作時動作要輕、穩、準、快；患者劇烈胸痛時遵醫囑給予罌粟堿慢靜點，即減輕了患者的疼痛給予了擴冠治療，同時也減少了患者的恐懼感；由護士在臨床邊監護，即可隨時觀察患者的病情變化，同時安慰患者向患者講解用藥的目的意義，同時介紹溶栓的成功的病例給予積極刺激；減少患者家屬的探視，避免患者情緒激動，給患者創造一個安靜舒適安全可信的治療環境和休息環境，從而減輕患者焦慮恐懼心理，使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合各種治療檢查護理。

3.2用藥前護理 ①立即用靜脈留置針建立兩條靜脈通路，一條用藥，一條備多次抽血化驗（防止反復穿刺，造成出血）；②給予吸氧，心電監護；③配合醫生做全導心電圖，注明時間和溶栓前； ④抽血測血常規、心功、APTT、離子、腎功、凝血四項必要時備血。

3.3用藥中的護理 ①保證用藥現用現配；②保證用藥量、用藥時間準確；③密切觀察患者有無穿刺點、皮膚黏膜、消化道、泌尿道出血；注意觀察患者的主述及患者的意識和瞳孔的變化，觀察有無惡心嘔吐，以便及時發現顱內出血并給予及時處理。本組14例中，通過密切觀察發現有1例出現皮下出血，通知醫生經處理后皮下出血沒有進一步擴大，保證系統溶栓順利完成。

3.4用藥后的病情觀察及護理

3.4.1密切觀察心肌酶譜和APTT 每2h抽一次血，測心功和APTT。觀察酶譜的峰值有無前移、APTT是否小于80s。

3.4.2觀察心電圖的動態變化每30min做一次心電圖，標明時間和與前一份心電圖做比較，觀察有無ST段下降和再灌注心律失常的出現（準備好搶救車和除顫器）。

3.4.3觀察胸痛2h內患者胸痛減輕或緩解，說明血管再通。

3.4.4熟練掌握血管再通指征[1] ①胸痛：2h內減輕或緩解；②心電圖：升高的ST段2h內回降小于50%；③2h內出現再灌注心律失常；④心肌酶譜：CK-MB峰值前移。

3.4.5嚴密觀察心電監護心梗易出現低血壓和再灌注心律失常，患者隨時可出現生命危險，所以要嚴密觀察。前壁心梗易出現室性心率失常，下壁心梗易出現傳導阻滯，右室梗易出現低血壓及心源性休克。本組中出現室性心率失常4例、傳導阻滯1例、低血壓心源性休克1例，由于護士及時的發現病情通知醫生，經處理防止了意外的發生。

3.4.6嚴密觀察穿刺點皮下、口腔、消化道、泌尿道有無出血；觀察患者意識瞳孔的變化及有無惡吐，以便及時發現顱內出血給予處理。

3.5生活護理

3.5.1活動 術后第1w在EICU監護：前3d應絕對臥床休息（這樣可減少心肌耗氧，促進心功能恢復），護理人員要做好基礎護理[2]，做到\"五包\"到床頭（水、飯、藥、大小便器），\"三短\"\"六潔\"（頭發、指甲、胡須）短、（口腔、皮膚、頭發、手足、會陰、床鋪）潔。后3d應在床上做肢體的主動運動，減少患者的疲勞、防止靜脈血栓形成、增加食欲、防止便秘。

3.5.2飲食 低鹽、低脂、易消化的半流食，少食多餐。

3.5.3服藥 溶栓后的抗凝治療至關重要，可防止心血管發生再梗。所以患者飯后要按時督藥保證患者服藥到口。

3.5.4保持大便通暢 由于患者絕對臥床休息進食減少、進食蔬菜減少、排便方式和環境改變，心梗患者常會發生便秘。便秘能夠增加心臟負荷，使心肌耗氧量增加，嚴重者可致猝死，所以應特別注意防止便秘發生。本組14例心梗患者經過預防性用藥和精心護理，無1例患者出現便秘。①在排便前應給予遮擋；②根據患者的排便習慣，定時給予便器；③依結腸走行方向給予手法按摩；④進食粗纖維蔬菜，無糖尿病的患者早起給予蜂蜜水服用；⑤果導片1片，1次/d口服。

3.5.5 避免情緒激動 監護期間，應減少親友探視，避免情緒激動，讓患者安心養病，盡快康復。

4結論

rt-PA 治療急性心梗，血管再通率高。但它有適應癥，越早溶栓治療效果越好，作為一名有經驗的護士， 應熟練掌握藥物的作用、適應癥、禁忌癥及用藥方法，溶栓前后病情觀察要點，血管再通指征。把它們溶入到對患者的病情宣教中去，做好患者的心理護理，使患者以最好的心態去面對迎接治療及護理；同時掌握上述知識可以及時發現溶栓過程中的病情變化，及時的采取措施，保證了溶栓過程順利進行，使患者盡快康復，盡早回到從前的角色中去。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：295.

[2]馬家聲.遼寧省護理工作質量管理標準及規范[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2008.

編輯/丁一