胸腰椎骨折的臨床治療觀察

脊柱骨折發生在胸腰椎，腰椎（L3～L5）在胸腰椎骨折僅占4%。雖然文獻對治療胸腰椎骨折有廣泛的報道，但對于治療嚴重的下腰椎骨折尚缺乏標準，在手術指征及手術選擇等方面仍存在爭議[1]。我們綜合考慮了椎管、傷椎高度、后凸角度、結合傷時間等因素，結合使用17例嚴重下腰椎爆裂骨折，臨床療效，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 從2013年1月～2014年1月，17例嚴重下腰椎爆裂骨折，10例合并不完全性麻痹患者。12例男性，5例女性，年齡51～21歲，平均37歲。傷害因素：11例交通事故傷，3例墜落傷，3例其他傷。10骨折段。2例合并創傷性休克，5例合并其他肢體骨折（包括跟骨骨折，下肢骨折和骨盆骨折）。術前均行X線、CT及磁共振檢查，均為嚴重爆裂骨折。椎管內骨塊的三維測量，椎管容積的51%和100%。Wolter型椎管受壓：5例O型，12例2/3， 10例不完全性癱瘓，按美國脊髓損傷協會（亞洲）1992標準分類：1例 B級，3例C級，6例D級。

1.2手術方法 手術損傷后1w下進行，所有患者均行氣管插管全麻。

1.2.1后路手術患者俯臥 后正中縱切口，C型臂X線機透視定位椎，椎椎體平行相鄰椎體終板命中4枚椎弓根螺釘，透視證實在正確的位置的螺絲釘，抬高床頭使脊椎的延伸，根據不同內固定系統對預彎桿安裝，適當的縱向牽拉延長，在螺母的兩端擰。根據情況，椎板減壓，同時，橫突，關節融合術，引流，逐層關閉傷口層。

1.2.2手術完成后 患者側臥位，選擇椎管占較重的一面的方法，在骨折兩端操作，為了增加曝光的第12肋骨和髂骨之間。髖關節輕度屈曲緩解大肌張力。根據不同的腰椎部分暴露，至第12肋和皮膚切口沿電刀切開皮下組織，深筋膜切開術和恥骨結節之間選擇，腹外斜肌，腹橫肌和腹內斜肌，腹橫筋膜。小心保護腹膜及腹腔臟器和大血管，鈍性分離腹膜前，確定腰肌，用手指探索和確定傷椎：術中C臂X線機確定椎體的位置，皮背大肌，節段血管的結扎，需要暴露L5椎體結扎髂靜脈。傷椎的曝光和脊椎，去除椎間盤切除骨折椎體骨折后，然后自下而上細心排除椎管內骨塊及椎間盤，徹底減壓，相鄰椎體終板刮除，植骨床，將碎骨填充入鈦網。出版社。按照前路鋼板內固定技術，在椎體螺釘長度設置正確，特別分心撐開復位恢復椎間高度和矯正后凸畸形。測量距離后，插入鈦網的長度，然后將固定長度的鋼板固定。腹膜間隙放置引流后，逐層關閉切口。

1.3隨訪及評價方法 亞洲標準分類后神經功能恢復。X線平片及骨片治療椎管減壓、鈦網、鋼板及骨移植治療。在某些情況下，三維重建和磁共振成像融合評價，鈦網和鋼板螺釘和相鄰椎體之間的非透明帶的標準。術前，術后及隨訪X線和更傷椎和腰椎前凸角度校正和損失的CT片。

1.4統計學處理 所有數據資料采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，數據以均數±標準差（x±s）表示；計數資料比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

在操作過程中，手術時間200min，術中出血量1500ml，術中自體血回輸法。17例無神經系統癥狀或新癥狀。隨訪1年，X線和CT顯示減壓和復位效果滿意，椎管腔擴大，對脊柱和腰椎前凸排列基本恢復正常，未發現明顯矯正丟失，假關節，內固定失敗、二凸畸形發生。術后3～4個月，3例植骨融合，6例在術后數月內進行融合。10例不完全性癱瘓患者的神經功能恢復，1例恢復到級，2例恢復，3例完全恢復，1例恢復至三級，6例完全恢復。

3討論

腰椎骨折發生率低，但由于其解剖和生物力學的特殊性及與胸腰椎骨折的臨床特點不同[2]。本組患者在椎管內，多達100%的患者似乎沒有完全只達到B級標準等級。在嚴重下腰椎爆裂骨折嚴重程度三柱損傷爆裂骨折的治療下腰椎手術通常是通過壓迫和損傷的馬尾神經，腰椎不穩及位移，根據這三個方面的病理變化。①治療需要解決三個問題：一是減少，椎體前緣高度恢復。減少后凸畸形，在矯正椎體位移后，一方面恢復脊柱承載功能和正常的解剖結構，達到間接減壓另一方面的目的是：兩固定，強調三列的同時，恢復脊柱的穩定性，防止畸形復發，促進愈合和馬尾延遲斷裂損傷的預防：三是從病理脊髓減壓。斷裂的觀點，有三個因素導致馬尾神經根受壓：壓縮引起的骨折和碎核直接進入椎管；由馬尾及神經根受壓后邊緣引起的脊柱后凸畸形；椎體位移引起椎管狹窄引起的壓縮。所以減壓應包括兩個方面：去除突出的髓核，碎骨塊斷裂椎管直接減壓；②通過脊柱過伸，復位，恢復椎體高度，消除畸形，糾正椎體轉移到間接減壓[3]。長期、后路切開復位、內固定、減壓、內固定術是治療脊柱損傷的一種簡單、創傷小的手術治療方法。尤其是椎弓根內固定術已成為目前手術的主流。對胸腰椎骨折后路手術減壓最簡單是真的有效，但臨床研究發現，對于三柱損傷的患者，前路和后路脊髓壓迫，單純后路減壓效果的差異，如不及時恢復，即使是固體后固定會因疲勞破壞而引起的骨小梁結構損傷。要移除植入物，將原有骨折椎體塌陷和喪失矯正。簡單的后路內固定失敗率為9%～54%，畸形的矯正30～12。前路可以去除直視下壓力，達到椎管徹底減壓。長期、后路切開復位、內固定、減壓、內固定術是治療脊柱損傷的一種簡單、創傷小的手術治療方法。尤其是椎弓根內固定術已成為目前手術的主流。結合前、后路手術適應證的文獻和經驗[4]，我們認為，前后聯合手術適應證應符合以下條件：能容忍這一程序全部為下腰椎爆裂骨折合并不完全性麻痹；二是與小關節突鎖、下腰椎爆裂骨折合并不完全性麻痹；③和三柱損傷的腰椎骨折；④雖然沒有截癱，但脊柱前骨塊占50%以上的年輕患者。植骨融合法經前路減壓后，常作為移植材料，但常帶來術后疼痛、骨折、感染等并發癥。同時，大植骨不僅穩定性差。也有容易吸收，支撐力度不夠，導致后期坍塌、高度流失等。德沃夏克等表明鈦網是重建腰椎的好選擇，對椎體高度和矢狀位的恢復有著獨特的作用。組鈦網植骨植入治療，隨后椎間高度無明顯塌陷，腰椎前凸無明顯損失

參考文獻：

[1]An HS，Vaccaro A，Cotler JM，et a1.Low lumbar burst fmctures.comparison among body cast，on rod，luque rod，andstefke plate[J].Spine，1991，16（suppl 8）：440-444.

[2]Dai LD.Low 1uInbar spinal fractures：management among options[J].Injury，2002，33（7）：579-582.

[3]Seybold EA，Sweeney CA，Fredrickson BE， et a1.Functionaltcome of 10w lumbar burst fractures：a multicenter review ofoperative and nonoperative treatⅡ1ent of L3-L5[J].Spine，1999，24（20）：2154-2161.

[4]史亞民，侯樹勛，姚長海，等.椎管環形減壓治療胸腰椎骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，1999，9（2）：89-90.

編輯/馮焱