1例小切口內(nèi)鏡輔助下左側(cè)甲狀腺葉切除術的手術配合

隨著腔鏡技術的發(fā)展，小切口內(nèi)鏡輔助下左側(cè)甲狀腺葉切除術（minimal invasive endoscope assisted thyroidetomy，MIET）已成為目前頭頸外科醫(yī)生公認的甲狀腺癌微創(chuàng)手術治療方法之一。該手術是通過內(nèi)鏡協(xié)助，利用超聲刀、頻電刀等達到甲狀腺癌根治的目的，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕等優(yōu)點。以下為1例甲狀腺癌患者施行MIET手術的手術配合。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，年齡38歲，B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺形態(tài)失常，左側(cè)甲狀腺腺葉上極可見一大小0.1×0.2cm大小腫物，質(zhì)硬，界不清，無明顯包膜。

1.2方法 在全身靜脈復合麻醉下進行，患者水平頭過伸仰臥位，在做標準前下頸線弧形型切口，長約3.0cm。切開皮膚、皮下組織。向上及下翻瓣。切開白線，牽分帶狀肌，顯露左側(cè)腺葉并探查。左側(cè)腺體切除：斷峽部，離斷左側(cè)甲狀腺懸韌帶，擴分環(huán)甲間隙；結(jié)扎血管；仔細分離甲狀腺后背膜；避開入喉前段喉返神經(jīng)。

1.3結(jié)果 手術順利完成，手術時間210min，術中出血30ml，術后留置引流管2d，術后住院3d，術后未發(fā)生并發(fā)癥。

2 手術配合

2.1術前配合

2.1.1術前訪視，MIET幾年開展的新技術，患者對MIET手術方法，療效缺乏了解，存在疑慮，為此，向患者介紹MIET手術的優(yōu)點。同時說明手術可能出現(xiàn)的情況，盡量使患者了解手術過程，幫助患者減輕焦慮、恐懼心理，積極配合手術治療。

2.1.2物品準備 超聲刀線頭、內(nèi)鏡機組、小容器、燈罩、內(nèi)引皮管、慕絲線、敷貼、水節(jié)、5ml針筒、小號薄膜巾、潔污袋、護套、頭皮針、冠脈（大、小）、高力電刀頭、4.0 8根vircal可吸收線，6-0佳修，導尿用物（PRN），（備進口高負壓球600ml）。手術布類：頭頸包，三衣包，單衣

體位：頸仰臥位，準備頭圈，肩墊，腳后跟墊，尾骶墊，小棉墊。麻醉方式：全麻。手術器械：特殊儀器，MIET包，MIEF建腔器，內(nèi)鏡，備高力拉鉤，鹽酸腎上腺素，內(nèi)用0.9%NS，美蘭。1961或1962 迪康，多抹棒，strip。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合

2.2.1.1儀器放置與調(diào)試，將內(nèi)鏡機組放置在患者頭前方，并妥善固定。開啟內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)等儀器，開備用狀態(tài)。

2.2.1.2患者手術體位安置，全麻后安置患者，肩下放置肩墊，使患者處于頭過伸仰臥位，雙上肢置于軀干兩側(cè)固定，雙下肢用約束帶于膝上固定，骨隆突處（枕部，尾骶部，雙足跟）置敷貼保護，預防壓瘡發(fā)生。

2.2.1.3并發(fā)癥的預防 術后出血，與術中止血不充分有關，在臨近手術結(jié)束時，囑麻醉師適當升高血壓以充分止血。由于喉返神經(jīng)與腺體非常貼近，故術中易損傷，所以術中需注意仔細解剖，明確后再行離斷組織。

2.2.1.4操作配合 手術開始與結(jié)束前與器械護士認真清點手術用品，連接視頻及各種線路，并妥善固定；調(diào)節(jié)好各種儀器的參數(shù)，運行內(nèi)鏡系統(tǒng)，打開光源，調(diào)節(jié)白平衡；連接吸引裝置；調(diào)節(jié)超聲刀，電刀至額定功率。觀察患者生命體征、出血量；關注手術進程，及時傳遞臺上所需物品，認真填寫手術記錄單，認真檢查患者的安全，防止躁動墜床。

2.2.2器械護士配合 提前20min洗手，上臺清點物品。配合醫(yī)生消毒、鋪巾，與巡回護士一起連接各種管道和連線；遞15號小圓刀片作做標準前下頸線弧形型切口，長約3.0cm。切開皮膚、皮下組織。向上及下翻瓣。切開白線，牽分帶狀肌，顯露左側(cè)腺葉并探查。左側(cè)腺體切除：斷峽部，離斷左側(cè)甲狀腺懸韌帶，擴分環(huán)甲間隙；分離結(jié)扎甲狀腺上動靜脈的近側(cè)分屬支；牽上極向近中下，分離結(jié)扎甲狀腺上動靜脈的背外側(cè)分屬支；轉(zhuǎn)至側(cè)外份，緊貼腺體被膜逐步分離腺葉背外側(cè)的小血管；牽腺葉向近中對側(cè)，仔細分離甲狀腺后背膜；分離結(jié)扎上位甲旁腺上方血管，將上位旁腺及其血供納入下方；緊貼背膜分離結(jié)扎甲狀腺血管，避開入喉前段喉返神經(jīng)后，鉗夾切斷Berry氏韌帶。左側(cè)甲狀腺腺葉上極可見一大小約1.0×0.6cm大小腫物，質(zhì)硬，界不清，無明顯包膜，與周圍組織無明顯粘連。術中冰凍報告\"左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌\"。術中與患者家屬知情談話后，行左側(cè)改良選擇性頸清（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ區(qū)）。左側(cè)改良選擇性頸清：順氣管左側(cè)壁豎直往下斷扎，轉(zhuǎn)而橫向右，避開胸腺后，于胸骨上緣水平向左斷扎纖脂組織至氣管右側(cè)壁止。沿氣管左側(cè)壁自下而上銳鈍分離，將纖脂組織與氣管食道分開；沿頸鞘內(nèi)側(cè)壁自下而上銳鈍分離，將纖脂組織與頸鞘分開；按假象平面分離技術保留上位旁腺及其供血；縱向剖開氣食管溝站下段纖脂組織，分解出喉返組織；自頸根處始往上將溝內(nèi)纖脂組織自椎前筋膜表面剝離，然后在約環(huán)勺關節(jié)水平橫斷。打開胸鎖乳突肌前緣，分離至內(nèi)側(cè)后緣，定位出Erb's點及副神經(jīng)位置。縱向剖開頸鞘，上達二腹肌后腹水平，下至鎖骨水平。切斷肩胛舌骨肌，保留舌下神經(jīng)降支，游離頸總動脈，頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)。平鎖骨上緣斷纖維脂肪組織，向上牽引，離斷胸鎖乳突肌后緣纖維脂肪組織，保留頸叢皮巴結(jié)。沖洗創(chuàng)面，補充止血。置右側(cè)鎖骨下負壓引流兩條，分層縫合關閉創(chuàng)口。手術過程平順。術閉即送患者去PACU，切除組織送病理科。

2.3術后護理

2.3.1患者處理 患者蘇醒后在復蘇室繼續(xù)觀察15min，予以監(jiān)測生命體征，觀察引流管是否引流通暢，無特殊情況，由復蘇室護士協(xié)同工人送回病房；術后2～3d回訪患者，注意有無并發(fā)癥，做好回訪記錄。

2.3.2器械處理 鏡頭單獨清洗、浸泡、流水沖凈后軟布擦干。常規(guī)器械流水沖凈后入清洗鍋清洗，再沖洗干凈、烘干，最后放入30℃～40℃恒溫箱內(nèi)1～2h后上油保存[1]。導線類先用柔軟濕布擦，再用75%乙醇擦拭晾干，不可折疊及過度彎曲，無角度盤旋平放[2]。

3 小結(jié)

內(nèi)鏡手術需要依賴儀器設備，其狀態(tài)好壞直接影響手術效果，術前充分完善各項準備工作，巡回護士掌握各種儀器的使用和性能，熟悉手術步驟，術中正確安置體位，及時提供術中所需物品，加強術中并發(fā)癥預防，器械護士熟悉手術部位的解剖結(jié)構(gòu)，掌握手術步驟、器械性能及使用，以便準確、有效的配合手術，縮短手術時間，保證手術順利完成。

參考文獻：

[1]顧向軍.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮置椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折的手術配合[J].護理與康復，2010，9（6）：549.

[2]汪美君，鄭慧霞.腹腔鏡下脾切聯(lián)合斷流術9例的手術配合[J]. 護理與康復，2011，10（7）：634.

編輯/蔡睿琳