股深動脈成形在下肢重度缺血患者中的應(yīng)用

摘要：目的 探討股深動脈成形治療下肢重度缺血患者中的臨床療效。方法 篩選2005年1月～2013年1月我院收治的12例重度下肢肢體缺血患者作為研究對象，其中Fontaine分期III期7例，IV期5例。回顧性分析其利用股深動脈成形術(shù)治療下肢中毒缺血患者的臨床效果。結(jié)果 術(shù)后有5例患者的肢體靜息痛癥狀消失（ABI>0.65），3例間歇跛行癥狀消失，1例肢體靜息痛癥狀得到改善（ABI為0.55），3例截趾后創(chuàng)面愈合。6例術(shù)后無效，術(shù)后平均ABI<0.45。結(jié)論 股深動脈成形手術(shù)操作簡單、安全，對某些重度下肢缺血患者具有較好的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：股深動脈成形；下肢重度缺血；股深動脈重建

重度下肢肢體缺血（Critical limb ischemia，CLI）患者未經(jīng)臨床有效治療的情況下，一年內(nèi)自然病程死亡率達(dá)12%～54%[1]，截肢率高達(dá)40%[2]。根據(jù)股深動脈解剖學(xué)特征，股深動脈是供應(yīng)大腿肌肉血流的主要血管。對于股淺動脈或腘動脈嚴(yán)重閉塞或狹窄的下肢動脈硬化閉塞癥導(dǎo)致的下肢肢體缺血患者，股深動脈可將髂動脈和股總動脈血流引向遠(yuǎn)端下肢，從而改善下肢缺血癥狀。股深動脈重建對于改善CLI患者的血流情況具有較大的臨床應(yīng)用價值，其中，股深動脈成形是股深動脈重建的重要治療手段。本文回顧性分析了股深動脈成形對于下肢重度缺血患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院自2005年12月～2013年12月收治的利用股深動脈成形治療的12例重度下肢肢體缺血患者的臨床資料，男8例，女4例，年齡54～81歲，平均年齡（71±3.8）歲，病程3～8年。12例患者的平均術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）<0.45，其中雙側(cè)肢體病變者2例，合并高血壓病及心功能不全者4例，伴有Ⅱ型糖尿病者2例，伴有冠心病、心房纖顫者5例，伴有高血壓者10例，伴有陳舊性腦梗塞者1例。按照Fontaine分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期（肢體靜息痛）患者7例，Ⅳ期（肢體末端潰瘍或部分足趾壞死）患者5例。

經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）和CT血管造影（CTA）證實(shí)所有患者均為動脈硬化閉塞癥（ASO）導(dǎo)致的重度下肢肢體缺血。DSA顯示患者均具有不同程度的患側(cè)股淺動脈閉塞，股淺動脈以下主干動脈的廣泛性狹窄或閉塞，以及股深動脈近端不同程度的狹窄或閉塞。

1.2方法 患者取仰臥位，躺于安裝有數(shù)字減影血管造影（DSA）的手術(shù)床上。連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，首先沿縫匠肌內(nèi)側(cè)股間溝行縱向切開，至腹股溝韌帶上方約2cm處。采用腹股溝垂直切口，使腹股溝水平股總動脈暴露，從股總動脈前壁向遠(yuǎn)端分離，管腔變細(xì)處開始變?yōu)楣蓽\動脈，使用控血帶將股淺動脈向內(nèi)側(cè)牽開，即可看到后方的股深動脈，游離出股深動脈第一段。根據(jù)股深動脈硬化狹窄情況以及病變范圍確定遠(yuǎn)端解剖分離長度，這主要取決于血管造影，以及術(shù)中暴露出股深動脈開口段后對動脈硬化情況和股深動脈開口處的狹窄、斑塊情況的探查。

術(shù)中探查到股淺動脈呈條索狀閉塞，股總動脈遠(yuǎn)側(cè)段和股深動脈開口處呈不同程度的粥樣斑塊，而股深動脈第一段的管壁無病變。手術(shù)過程中為減少血管損傷，可采用無損傷血管鉗阻斷股總動脈與股深動脈遠(yuǎn)端及股深動脈較小的側(cè)支。切開股深動脈管壁全層，用含有肝素的生理鹽水沖洗干凈，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜粥樣斑塊的存在。在行股深動脈成形手術(shù)時，剝脫股總動脈和股深動脈開口處的動脈硬化內(nèi)膜及斑塊。如果股深動脈的起始部或在分出第一穿支之前的狹窄情況及動脈硬化嚴(yán)重，斑塊明顯，則在剝脫內(nèi)膜和斑塊后，采用自體血管或人工血管補(bǔ)片來加寬動脈起始部，必要時可取自體大隱靜脈作為移植材料，倒置后直接和第一穿支相吻合，重建股總動脈和股淺動脈起始部位的血管，確保重建后的動脈通暢。內(nèi)膜剝脫并非股深動脈成形術(shù)的必需步驟，也可僅僅施行補(bǔ)片縫合，使動脈管腔增大，從而起到改善遠(yuǎn)端血流的作用。

本組共有3例股深動脈以上髂動脈閉塞患者，其中有2例患側(cè)髂動脈閉塞患者先用介入方法開通股深動脈以上近端輸入道，1例用介入法不能開通患側(cè)髂動脈者，先行股-股人工血管旁路術(shù)解決患側(cè)股深動脈近端血供。

1.3術(shù)后抗凝 術(shù)后根據(jù)患者體重決定使用低分子肝素鈉劑量對其加以抗凝，一般劑量為3000～5000U，每8h皮下注射1次，同時口服華法令。3d后停用肝素，華法令服用期為3個月。抗凝期間監(jiān)測出凝血常規(guī)。伴有高血壓或陳舊性腦梗塞者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗凝藥物。

2 結(jié)果

術(shù)后12例患者中有5例足部溫度得到改善，靜息痛癥狀消失（ABI>0.65），1例靜息痛癥狀得到緩解（ABI為0.55），其中1例患者術(shù)后足背動脈恢復(fù)搏動，3例患者的間歇性跛行癥狀消失，3例行壞死足趾截趾手術(shù)者的創(chuàng)面一期愈合。其余6例無效，ABI<0.45。

3 討論

股深動脈作為股總動脈的最大分支，參與了髂周圍動脈網(wǎng)與膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的構(gòu)成，可形成髂內(nèi)動脈至脛血管的縱向側(cè)支網(wǎng)絡(luò)，為股深動脈重建時的下肢血液供應(yīng)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)下肢動脈硬化閉塞后，股深動脈可和膝關(guān)節(jié)網(wǎng)形成交通，通過膝關(guān)節(jié)網(wǎng)之間的交通達(dá)到灌注小腿的目的，這是股深動脈成形能夠改善膝下缺血的病理生理基礎(chǔ)。同時，下肢動脈硬化閉塞癥患者的股深動脈往往不發(fā)生病變，或僅累及股深動脈開口處或近測段1～2cm，此病理特征為股深動脈成形術(shù)改善下肢血液循環(huán)及肢體缺血癥狀提供了條件。利用股深動脈成形治療重度下肢缺血的報道并不少見，國外Witz[3]和國內(nèi)錢水賢等[4]都曾對利用股深動脈成形治療下肢缺血性病變進(jìn)行了相關(guān)報道，但療效不盡相同。本文所研究12例患者中的6例術(shù)后靜息痛癥狀得到緩解或消失，且該療效維持長達(dá)4～6年，比同期行股淺，腘動脈放置支架患者的遠(yuǎn)期通暢率（5年通暢率54%）要高。但是股深動脈成形并非對所有患者有效，它能使部分患者的靜息痛緩解或消失達(dá)到生活自理，但部分患者即使靜息痛得到緩解仍存在間歇行跛行等癥狀，表明它對術(shù)后生活質(zhì)量要求較高的患者仍具有一定的局限性。對于動脈硬化閉塞段較短的患者所形成的狹窄或血流中斷，應(yīng)使用球囊擴(kuò)張、支架置入、局部內(nèi)膜剝脫或解剖外旁路術(shù)等治療手段以達(dá)到治療目的。對于肢體遠(yuǎn)端大塊組織缺損的重癥下肢動脈缺血患者，不僅要依靠股深動脈成形提供間接血流，同時還需遠(yuǎn)端動脈的旁路手術(shù)提供“直接血流”。

股深動脈成形的適應(yīng)癥：①Fontaine分級法為III期、IV期患者，ABI<0.5；②DSA或CTA造影滿足下述3個特征，且小腿動脈有一只通暢者；③無近期心梗病史或心衰者；④腎功能基本正常；⑤無明顯的肢體壞死者（主要肢體健在）。適合施行股深動脈成形的患者影像學(xué)檢測應(yīng)具有以下特征：①股淺動脈、腘動脈全段或多段閉塞或嚴(yán)重狹窄，無理想的用于旁路術(shù)的流出道；②股深動脈主干長度達(dá)到或超過股骨干中點(diǎn)，且與腘動脈間有側(cè)枝血管；③股深動脈起始部狹窄/閉塞，或同側(cè)髂、股動脈存在嚴(yán)重狹窄/閉塞，彩色多普勒超聲血流圖顯示股深動脈內(nèi)無正常動脈血流波形。做股深動脈成形術(shù)之前，應(yīng)首先檢查股深動脈近端輸入道血流問題，股深動脈近端輸入道通暢情況良好，且遠(yuǎn)端側(cè)支豐富，通過動脈成形手術(shù)可以改善遠(yuǎn)端肢體血供。股深動脈成形的禁忌癥：①DSA或CTA造影未滿足上述3個特征者，小腿動脈三只病變的患者；②嚴(yán)重代謝穩(wěn)亂，伴酮癥酸中毒者；③有心衰或近期有心梗者；④主要肢體已壞死；⑤腎功能衰竭。

采用股深動脈成形術(shù)可增加流入道或流出道血流，使下肢動脈缺血患者病情得到改善，甚至達(dá)到救肢的目的。此外，股深動脈成形術(shù)可以成為股-股動脈、腋-股動脈、主-髂-股動脈旁路手術(shù)的附加手術(shù)，也可作為股深動脈近端動脈取栓、溶栓后改善流出道的輔助治療手段。與其他下肢動脈病變血管重建手術(shù)相比，股深動脈成形操作相對更加簡單、安全，創(chuàng)傷小，高齡患者更易接受，且效果可靠，是動脈硬化閉塞癥后期患者在其它治療方法無效時的良好選擇，對于部分下肢重度缺血患者的治療具有較好的臨床療效，臨床推廣意義重大。

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[3]Witz M，shnacker A，Lehmann JM.Isolated femoral profundoplasty using endarterectomised superficial femoral Artery for limb salvage in the elderly[J].Minerva Cardioangiol，2000，48：451-454.

[4]錢水賢，張生來.股深動脈擴(kuò)大成形術(shù)治療嚴(yán)重的下肢缺血[J].中華普通外科雜志，2004， 19：103-104.編輯/倪冰冰