彈力繃帶加壓包扎聯合延遲開放引流對全膝關節置換術后隱形失血量的影響

人工全膝關節置換術已成為膝關節骨性關節炎終末期一種重要的治療手段，由于術中截骨及軟組織松解創面較大，導致患者術后失血過多，本文對比研究我科2012年11月～2014年12月行全膝關節置換術的患者術后創面隱形失血量的比例及特點，探討采用彈力繃帶加壓包扎聯合延遲開放引流管對全膝關節置換術后隱形失血量的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年11月～2014年12月我科住院行單側全膝關節置換的患者86例，隨機分成兩組，實驗組43例，其中男性10例，女性10例，年齡48～76歲，平均年齡72.6歲，術后傷口采用延遲開放引流聯合彈力繃帶加壓包扎；對照組43例，男9例，女24例；年齡50～76歲，平均年齡73.9歲，術后傷口采用延遲開放引流管。兩組患者性別、年齡及術前血紅蛋白等一般資料比較，無統計學差異（P>0.05）。

1.2納入條件 ①術前檢查凝血機制正常；②術前檢查血紅蛋白正常；③診斷為膝關節骨性關節炎患者，且所以患者均為初次行單側膝關節置換；④使用史塞克公司提供的假體行全膝關節表面置換；⑤由同一名經驗豐富的高年資醫師主刀手術；⑥24h內補液量不超過2000ml。

1.3治療方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，由同一組醫生完成手術。取膝關節前正中切口，髕旁內側入路切開關節囊，清理關節內增生的滑膜，髕下脂肪墊，交叉韌帶及內外側半月板，松解內側副韌帶后根據關節不同情況行截骨，糾正內外翻畸形。做軟組織松解平衡，檢查關節穩定性，沖洗槍沖洗骨面，骨水泥固定假體，隨后于切口外側放置引流管，均采用國產18號硅膠引流管，引流端修剪3個3mm×5mm孔洞以利于引流。所有手術均在止血帶下完成，切口關閉并包扎后松止血帶。傷口縫合完畢后，開始夾閉引流管2h，同時采用延遲開放引流聯合彈力繃帶加壓包扎，包扎要求：患者術后膝關節取伸直位，自足底開始至大腿近端，由下至上成螺旋式包扎，繃帶之間重疊50%，要求松緊適宜，平整無褶皺，持續3d。常規組術后立即開始夾閉引流管，2h后放開引流。兩組于術后24h～48h引流量<100ml時拔出。所有患者于術后24h給予低分子肝素鈣，預防下肢靜脈血栓形成，并開始CPM訓練。術后第24h、48h、72h復查血常規。若血紅蛋白<90g/L，給予輸注異體去白紅細胞懸液。

1.4 統計學處理 統計學方法使用SPSS14.0 統計軟件。比較兩組患者隱形失血量多少及與圍手術期總失血量的差異。

2結果

2.1術后隱形失血量的計算 采用Gross[1]線性方程計算， 其主要思路為通過計算人體總丟失的血容量及記錄術中、術后顯性失血量多少，間接計算隱性失血量，具體計算方程如下：①患者總血容量的計算：總血容量=klx身高3（m3）+ k2×體質量（kg）+k3，公式中男性：kl=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：kl=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833；②丟失的全部紅細胞體積數的計算：丟失的全部紅細胞體積數=總血容量×（術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積），由此所得到的丟失的全部紅細胞體積數為患者圍手術期丟失的紅細胞總量的理論值；③隱性丟失的紅細胞體積數的計算：隱性丟失的紅細胞體積數=丟失的全部紅細胞體積數一顯性失血量+術中和術后異體輸注的紅細胞量，公式中顯性失血量包括術中和術后可見丟失的紅細胞體積。

2.2結果 兩組患者切口均于術后12～14d拆線，均無感染、裂開或血腫形成，對照組有1例傷口出現脂肪液化，經換藥對癥處理后治愈。實驗組與對照組失血量，統計顯示實驗組與對照組隱形失血量差異比較有統計學意義（P<0.05），見表1。

3討論

全膝關節置換術后失血主要由顯性失和隱性失血構成。顯性失血主要包括術中傷口出血及術后引流管出血，隱性失血機制目前尚不十分清楚，大部分學者認為是血液滲入組織間隙和發生溶血造成。我們在臨床評估患者失血量，主要是術中失血量基數后因流量，往往忽略了術后的隱性失血量。覃健等[3]統計發現全膝關節置換術后總失血量是1345ml，平均隱性失血量783ml，占總是血量的58%，高玉鐳[4]統計發現，全膝關節置換術后總失血量1608ml，隱性失血量是828ml，占總失血量51.5%，說明全膝關節置換術后失血主要是組織間隙的外滲和溶血造成，也就進一步解釋了，在臨床上全膝關節置換術后，血紅蛋白下降水平與術后預計水平相差較多的現象。余存泰等[5]認為隱性失血主要是由于，術中關節周圍組織滑膜大量切除，術后毛細血管滲血大量進入組織間隙及關節腔內造成，Mcmanus等，通過放射性同位素標記，紅細胞發現術后大量被標記的紅細胞進入組織間隙和關節腔，并不參與體循環，從而造成血紅蛋白進一步下降。高福強等[3]研究發現，全膝關節術后隱性失血量與患肢腫脹程度相平行，說明隱性失血量進入組織間隙引起并加重了肢體腫脹。隱性失血對全膝關節置換術后的恢復影響很大[2]，它影響了傷口愈合，使傷口感染的風險明顯增加，同時延長了患者開始康復和功能鍛煉的時間。

本組研究80例患者我們采用術后彈力繃帶患肢加壓包扎，同時在術后夾閉引流管2h，通過外部彈力繃帶加壓包扎，使膝關節腔的容量相對變小，同時使毛細血管床受到一定的壓力進入閉塞，減少了術后隱性失血量。本組研究術后隱性失血量為296～656ml，明顯少于覃健、高玉鐳等統計結果，同時明顯減輕了膝關節腫脹程度，促進膝關節術后關節功能的恢復，降低了下肢靜脈血栓的形成。

值得注意的是，在本次研究中缺少對彈力繃帶加壓包扎時壓力的監測，這就導致加壓過大時存在對血管神經損傷的風險，在治療過程中我們需要密切觀察患者末梢血運及皮膚顏色狀況，詢問是否有患肢麻木感活動無力等不適。反之彈力繃帶包扎過松，壓里太小，就不能達到壓迫止血效果。

參考文獻：

[1]Cross JB.Estimating allowable blood loss： corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58（3）：277-280.

[2]譚健，余存泰，徐中和，等.全髖關節及全膝關節置換術后隱形失血的臨床影響[J].中華骨科雜志，2006，26（5）：323-326.

[3]高玉鐳，李佩佳，田敏，等.人工全膝關節置換術后隱形失血量的發生機制及影響因素分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20（3）：209-212.

[4]高福強，李子劍，劉延青，等.初次全膝關節置換術后肢體腫脹程度與隱形失血量的相關性研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19（3）：199-202.

編輯/馮焱