腹膜前間隙腹股溝疝修補術100例手術體會及并發癥的臨床研究

摘要：目的 探討腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術手術方法及并發癥的原因及防治措施。方法 回顧性分析應用腹膜前間隙腹股溝無張力疝修補術治療150例患者的臨床資料，觀察隨訪患者術后并發癥發生情況。結果 手術時間40～60 min，平均（50±5）min，術后24 h能下床活動，住院時間4～8 d，平均（6.0±1.5）d。全組術后隨訪時間8～36個月，術后隨訪出現并發癥5例（5%），其中尿潴留2例（2%），漿液性水腫1例（1%），慢性疼痛、異物感1例（1%），缺血性睪丸炎和睪丸萎縮1例（1%），隨訪期間未出現復發患者。結論 腹膜前間隙腹股溝疝修補術具有安全有效、術后疼痛輕、恢復快、復發率低、并發癥少等優點，是理想的疝修補方法。

關鍵詞：疝；腹股溝；疝修補術；手術后并發癥；腹膜前間隙

腹股溝疝是普外科的常見病、多發病，傳統疝修補術存在術后不適、恢復慢、復發率高（10%～20%）、并發癥多等問題。近年來，隨著對腹股溝區解剖特點的深入認識以及疝修補材料的發展，修補恥骨肌孔（Fruchaud孔）缺損及選用輕量網片，使腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術成為腹股溝疝修補手術顯示出較好的臨床效果，但仍出現一些術后并發癥。開放式腹膜前間隙腹股溝疝修補術與傳統腹股溝疝修補入路基本相同，簡單易學，對患者圍手術期條件要求不高，無需全身麻醉和腹腔鏡設備。

1資料與方法

1.1一般資料 本組100例，均為男性，年齡30～75歲，平均（56.0±2.5）歲。雙側斜疝6例，單側斜疝85例，直疝6例，馬鞍疝1例，復發疝2例。其中合并心血管疾病5例，糖尿病5例，慢性呼吸系統疾病6例，前列腺增生癥2例，習慣性便秘1例。依據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組的分型標準：I型15例，Ⅱ型疝38例，Ⅲ型疝45例，Ⅳ型疝2例。

1.2方法 ①材料：北京天助暢運醫療技術股份有限公司生產的善釋聚丙烯補片。②麻醉方法：腰硬聯合麻醉。③手術方法：取腹股溝疝手術常用切口長4～6cm，恥骨結節外緣至腹股溝斜韌帶中點上方二橫指。切開皮膚、皮下組織至腹外斜肌腱膜，沿切口方向切開腹外斜肌腱膜，如疝內容物較小較易還納，不切開外環口，否則切開外環口，還納疝內容物。將其上葉向外上方游離至弓狀下緣上方2 cm左右，保護好髂腹下神經和髂腹股溝神經。下葉不游離，切開內環口下方睪提肌，顯露小部分精索，用小拉鉤將精索連同下葉腹外斜肌腱膜向外下牽拉，顯露內環口周圍結構。腹股溝斜疝者將疝囊從精索上游離下來還納，疝囊較大者高位游離疝囊，高位橫斷疝囊，縫閉近端疝囊還納，遠端邊緣電凝止血后放回原位。腹股溝直疝直接還納疝囊。馬鞍疝將疝囊歸并為一個，處理同前。股疝小心在體表擠壓還納疝內容物。采用\"頸肩技術\"于游離至高位疝囊一周切開腹橫筋膜，用艾利斯鉗將腹橫筋膜連同其周邊堅強組織夾住提起，找到腹壁下血管用紗布帶提起，即進入腹膜前間隙。用食指鈍性分離擴大此間隙，向內至恥骨結節內緣，向上至弓狀下緣上方2～3 cm，向外至髂前上棘，向下至髂恥束以下2～3 cm，可見腹壁下血管與髂外血管連接部位，游離精索與腹膜分開，即精索腹壁化。分離出10 cm×12 cm大小間隙，塞入濕紗布稍靜置后取出，檢查無活動性出血并確定其間隙內無索條樣組織，置入善釋下層補片并展開，下緣放到恥骨內下遮住股管內口，可吸收線縫合內環口處腹橫筋膜并固定補片中心花瓣2～3針。將上層補片置于精索后，分別固定于腹股溝韌帶、陷窩韌帶、髂恥束及聯合腱，加強腹股溝管后壁，重建外環可吸收線縫閉其他切開組織。可吸收線皮內縫合皮膚切口。

2 結果

手術均獲得成功，手術時間40～60 min，平均（50±5）min，術后24 h能下床活動，住院時間4～8 d，平均住院時間（6.0±1.5）d，術后切口處壓沙袋，皮下及陰囊無積血、積液，無切口感染，患者術后切口疼痛輕，可耐受，未使用止痛藥。全組術后隨訪時間8～36個月，術后出現尿潴留2例（2%），熱敷誘導等無效后行留置導尿處理。發生漿液性水腫1例（1%），予邁之靈開發口服，2個月左右消失。出現慢性疼痛、異物感1例（1%），經鎮痛、營養神經及理療后緩解，無補片取出。出現缺血性睪丸炎和睪丸萎縮1例（1%），分析可能因過度分離精索以及緊縮內環口引起。隨訪期間未出現復發。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見病、多發病。腹股溝區的薄弱結構和腹\"筋膜的缺損是腹股溝疝發生的根本原因。傳統的腹股溝疝修補術復發率可達10%～15%。1989年，美國醫師Linchtenstein提出\"無張力疝修補\"的概念。腹膜前間隙是腹膜和腹橫筋膜之間的潛在性間隙，其內除少量脂肪組織外，無血管、神經等實質性結構。在此間隙分離是安全的，放置補片不會引起出血和術后疼痛，且補片位置較深，不會引起腹壁異物感。腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術的原理是將平片放置于腹膜前間隙，完全覆蓋住恥骨肌孔，具有全腹股溝覆蓋的特點，增強修復了腹股溝薄弱區，最符合生理解剖結構。但仍可能出現相關并發癥。①切口血腫、切口感染據，較傳統腹股溝疝修補術的發生率低。術中嚴格止血、術后切口壓沙袋或加壓包扎，有助于減少血腫的發生。②膀胱損傷和尿潴留腹膜前間隙腹股溝疝修補術游離腹膜前間隙，若膀胱充盈，分離恥骨后間隙時，以及切開腹膜或腹橫筋膜時，有可能損傷膀胱。尿潴留的發生主要與麻醉有關。③術后復發傳統疝修補術后的復發率為10%～20%而腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術后復發率為0.23%，二者比較差異有統計學意義。本組術后隨訪時間8～36個月，隨訪期間未出現1例復發。④慢性疼痛和異物感慢性疼痛和異物感發生率在腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補術后顯著降低，本組患者出現慢性疼痛、異物感3例（1%），經鎮痛（解熱鎮痛類、弱阿片類等）、營養神經及理療后緩解，無補片取出。⑤生殖系統的影響腹膜前間隙腹股溝疝修補術后輸精管損傷、缺血性睪丸炎和睪丸萎縮的發生率為0.7%左右，本組為1.0%。過度分離精索以及緊縮內環口可引起精索血管的損傷和輸精管的損傷，導致缺血性睪丸炎，多發生在術后1～3 d，進而導致睪丸壞死、萎縮。⑥漿液腫本組患者漿液腫的發生率為1%，較傳統疝修補術的發生率低。漿液腫大部分可在2個月左右消失，不需特殊處理。總之，開放式腹膜前間隙腹股溝疝修補術補片覆蓋整個恥骨肌孔，同時遮蓋了斜疝、直疝和股疝的缺損，復發率低較小。補片遠離精索，無精索粘連，導致射精痛的可能，切開組織和游離腹膜前間隙遠離髂腹下神經和髂腹股溝神經，減少了術后傷口慢性疼痛麻木的幾率。腹膜前間隙腹股溝疝修補術符合腹股溝區生理解剖特點，加強和修補了整個恥骨肌孔，具有安全有效、術后疼痛輕、恢復快、復發率低、并發癥少等優點，是理想的疝修補方法，值得在臨床工作中大力推廣。

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編輯/羅茗柯