溫陽潛鎮法在陽虛失眠治療中的運用

失眠，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間和深度的不足，輕者入睡困難，或寐而易醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。失眠在中醫上屬于不寐、目不眠、不得臥的范疇。失眠的發病率極高，據我國失眠的流行病學相關調查，2002年我國參與了全球失眠流行病學橫斷面調查，結果顯示我國45.4%的人在過去1個月中曾經歷過不同程度失眠（AIS得分≥4分），10%的人患有失眠癥（DSM-IV）標準[2]。對于不寐的治療，歷代醫家多有描述[3]，辨證時一般多從肝郁化火、心火熾盛、痰熱內擾、胃氣不和、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等角度論治，而縱觀臨床與文獻資料筆者發現因陽虛而致失眠患者并不少見，而以溫陽潛鎮法治療此型失眠屢獲良效，茲將相關體會淺述如下。

1 陽虛失眠的病機

從臟腑辨證角度分析，與陽虛失眠關系最為密切的臟腑為心、脾、腎三臟，因此導致陽虛失眠的主要病機為心陽虛、脾陽虛和腎陽虛。

1.1心陽虛 心為君主之官，主神明，當心陽虧虛，陽氣浮越，心神不寧而致失眠。《蒲輔周醫療經驗辨證求本》云：“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸，愒愒然而動，少寐。”就是講的心陽虛可致心神不得潛斂，神浮于外而不得臥。《中藏經》言：“心虛則畏人，瞑螟目欲眠，精神不倚，魂魄妄亂。”也明確指出了心陽虛與失眠的關系。

1.2脾陽虛 脾胃為氣血生化之源，化源充足，心神得養，寐得安。脾胃失和，則化生氣血受阻導致心血心陰虛，心失所養，心神不安而致失眠。如《古今醫統大全·不寐候》言：“有脾倦火郁，不疏散，每至五更隨氣上升而發躁，便不成寐，此宜快脾發郁，清痰抑火之法”。與此同時脾陽虛，脾失健運，痰從中生，日久化熱，熱擾心神亦可致失眠。

1.3腎陽虛 腎陽對人體起到溫煦，激發和推動的作用，是一身陽氣之根本。傅春梅[4]認為：“腎陽虛，不能與陰爭，入夜陽氣難人于陰，寐則易醒，似睡非睡。”亦如《醫法圓通》中所言“不臥一證，因內傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降故不臥。[5]”

2 陽虛失眠的臨床表現

陽虛失眠證見失眠多夢，伴緊張心悸，畏寒怕冷，頭暈耳鳴，聲低息短，神倦體乏，大便溏，夜尿多，舌質淡胖有齒痕，苔白膩，脈細弱等。

3 溫陽潛鎮法及其應用

3.1溫陽潛鎮法 溫陽潛鎮法，是指溫陽藥與潛鎮藥同用的一種治療方法，常將附子、桂枝等溫陽藥與龍骨、牡蠣、鱉甲、磁石等潛鎮藥組方，以治療陽虛而虛陽上浮、上盛下虛之病癥。本法的配伍原理，《傷寒質難》[6]曾論述：“氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導龍入海，此皆古之良法。不可因其外形之興奮而濫與清滋之藥也。”溫陽潛鎮法可以上溯至張仲景的《傷寒論》。就如《傷寒論》11條所言“火逆下之，岡燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，方中使用溫陽藥加鎮潛安神藥，就是開溫陽潛鎮法之先河。溫陽潛鎮法的代表方當屬“火神派”創始人創制的潛陽丹，該方由砂仁、附子、龜版、甘草組成，具有大補元陽、回陽祛陰、收納真氣之功。《醫理真傳卷二》言：“按潛陽丹一方，乃納氣歸腎之法也。夫西砂辛溫，能宦中宮一切陰邪，又能納氣歸腎。附子辛熱，能補坎中真陽，真陽為君火之種，補真火即是壯君火也。況龜版一物堅硬，得水之精氣而生，有通陰助陽之力……。佐以甘草補中，有伏火互根之妙，故日潛陽”。

3.2溫陽潛鎮法在失眠中的運用 《傷寒論》第112條言“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”，此條說明了陽虛陽浮可引起神明失守、發為驚狂、臥起不安，治療當以溫陽潛鎮安神。《傷寒論》第61條言“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”此條說明下法汗法應用不當導致陽氣暴傷，陰寒內盛，虛陽外越而煩躁不得眠，應當用溫熱的干姜附子湯治療，使陽氣歸根。名醫章次公論及失眠時強調，失眠患者單純應用養陰、安神、鎮靜藥物效果不佳時，適當加入桂枝、附子一類溫陽藥，每可奏效[5]。近代著名醫家祝味菊先生倡溫熱潛陽扶正之法，提出“陽不嫌多，以潛為貴”的觀點，認為“氣虛而興奮特甚者，宜予溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸原，導龍入海，此皆古之良法，不可因其外形之興奮，而濫予清滋之藥也”[6]，臨證以敢用、廣用、善用附子而著名，人稱“祝附子”。其用溫陽潛鎮法治療失眠可謂獨樹一幟，震古爍今。由此可見，對陽虛型失眠，溫陽潛鎮法乃是首選方法。

4 典型病案

以下摘取趙婧醫師典型病案一則，以供參考。

患者陳某，男，73歲，2015年1月20日初診。自訴眩暈耳鳴，神倦乏力，苔白膩，入睡困難，口干，易汗出，雙下肢發涼乏力，夜尿多，苔薄白，脈沉細。中醫診斷：不寐。辨證：腎陽不足，虛陽上浮，擾動心神。處方：靈磁石（先煎）30g，生牡蠣（先煎）45g，酸棗仁（先煎）24g麥芽（炒）15g，生龍齒45g，黃附片（先煎）15g，明天麻6g，大腹皮12g，朱茯神18g，姜半夏24g，茅術（炒）15 g，酒連（泡沖）1.5g。水煎服，1劑/d，分2次服。服用1w后入睡困難、神倦乏力等癥狀好轉，以原方略作加減，連續服用2w后，患者睡眠基本正常，乏力、口干、疲倦等癥狀基本緩解。

按：該患者屬于腎陽不足，虛陽上浮，擾動心神而致失眠。其中陽虛是本當補氣溫陽，陽浮是標當潛降安神，故取法溫陽潛鎮法治之。此方中用棗仁、茯神、龍齒、牡蠣以鎮靜養心；用姜半夏、茅術、大腹皮以溫補脾陽，祛除中濕。方中更是重用附子、黃附片以補腎壯陽，調動陽氣，溫腎潛陽，浮陽得以潛降。服此方后虛陽得補，浮陽得降，心神得寧，故失眠得解。

5 體會

如今隨著社會節奏的加快，許多年輕人起居無常、久坐久臥、嗜食寒涼、不喜運動、房事勞倦等極易損傷陽氣，上盛下虛，陽浮于上，導致陽虛失眠的發生愈來愈多。針對這種陽虛型失眠，其中陽虛為本，陽浮為標，當以溫陽潛鎮法為首選，即以溫陽為主，多以附子為主藥，佐以龍齒、牡蠣、磁石之類介石重鎮潛降，酸棗仁、茯神柔潤養心安神，因而得以引火歸原，導龍入海，浮陽得以潛降，不寐自愈。同時，也要注意心理疏導的作用，消除患者的顧慮及緊張情緒，保持心情舒暢對本病的治療也是很有幫助的。

參考文獻：

[1]SoldatosCR，AllaertFA，0htaT，eta1.How do individuals sleep around the word Results from a single-day survey in ten countries[J].Sleep Med，2005，6：5-13.

[2]朱鵬舉.《內經》睡眠理論及其對后世論治不寐病的影響[D].遼寧中醫藥大學，2006.

[3]馬鳳麗，秦竹，熊紅艷，等.失眠癥古代研究概述[J].云南中醫學院學報，2012，35（4）：68.

[4]傅春梅.論腎為老年失眠病機的核心[J].北京中醫藥大學學報，2007，30（12）：808-809.

[5]鄭欽安.醫法圓通[M].成都：巴蜀書社，1991：210.

[6]王致譜.傷寒質難[M].福建：福建科學技術出版社，2005：172.

[7]朱良春.章次公醫案[M].南京：江蘇科學技術出版社，1980：231-232.

[8]關新軍，王婭玲.祝味菊重陽學術思想探源[J].江西中醫藥，2007，38（7）：16-17.

編輯/趙恒德