嚴重粉碎性跟骨骨折的手術治療

摘要：目的 評價手術治療嚴重粉碎性跟骨骨折的臨床療效。方法 對2008年1月～2013年12月收治的20例25足嚴重粉碎性跟骨骨折，給予一期植骨+鈦鋼板進行開放復位內固定手術治療，按Sander分型：其中3型20足，4型5足，進行術后功能評價。結果 20例術后均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均11.8個月，骨折全部愈合，其中優5例，良10例可3例，差2例。優良率75%。術后并發癥：切口延遲愈合3例，無感染及皮膚壞死。結論 一期植骨，開放復位，鋼板內固定是治療嚴重粉碎性跟骨骨折的良好方法。

關鍵詞：跟骨；骨折；內固定

從2008年1月～2014年12月我院采用跟骨鎖定鈦鋼板結合植骨治療波及距下關節和（或）跟骨體部，骨折塊旋轉移位，影響足部生物力學的嚴重粉碎性骨折，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組20例，女6例。男14例。年齡20～60歲。平均40歲。致傷原因，高處墜落17例，擠壓3例，合并胸腰椎骨折12例，所有患者術前均攝跟骨側位片，軸位片，跟骨CT，骨折按Sanders骨折分型，3型18足，4型7足。

1.2手術時間 除開放骨折行急診手術外，其余均在傷后用冰敷，并置于布朗氏架上，抬高患肢，于7～12d左右進行手術，局部存在較嚴重的水腫或張力性水泡，可加用脫水藥物，手術時間延遲進行。

1.3方法 采用側臥位，患足在上，手術在硬腰麻、止血帶控制下進行，采用跟骨外側L形切口，切口為圓弧形，自外踝尖上4～6cm，腓骨緣后1～1.5cm縱形向下，到足底與外側皮膚交界處轉向前，達第五跖骨基底上緣，切開皮膚，皮下組織，勿行皮下剝離，盡可能避免破壞皮膚血運，避免用拉鉤牽引皮膚，切開時注意保護腓腸神經、腓骨長短肌腱，自跟骨表面用刀直接緊貼跟骨外側壁將軟組織銳性分離，到距下關節外后緣，用3枚2mm克氏針分別釘入外踝、距骨頭，足舟骨，將皮瓣、腓骨長短肌腱向上牽開，充分暴露距下關節間隙外后側，行跟骨結節牽引，在盡量保持外側壁骨塊完整前提下，利用骨膜剝離子撬起塌陷及翻轉的關節面，把外側壁呈活頁狀翻開，直視下將關節內骨塊按跟骨解剖形態進行復位，用一枚粗克氏針經跟骨結節頂點插入撬撥，足跟跖屈位，恢復跟骨前中后關節面的正常解剖位置，恢復Bohlsr's和Gissane's角，然后將增寬的跟骨內外側進行對面擠壓復位，恢復跟骨高度，對于骨缺損明顯者，取自體髂骨填充，骨折復位滿意，用克氏針臨時固定跟距關節，復位外側壁并壓平，C臂機透視，骨折對位良好，行跟骨鎖定鋼板固定，如有可能，將接骨板上的螺釘向載距突骨折塊打入，切開復位的關鍵是保證內側壁骨折無內翻成角，恢復跟骨高度，距下關節面解剖復位，C臂透視，觀察跟骨形態，關節面復位是否滿意，關閉創口，術野內放置引流，加壓包扎，縫合皮膚時要嚴密縫合，避免拉傷腓腸神經。

1.3術后處理 抬高患肢，常規使用抗生素，有滲液，勤換藥，術后48h后給予紅外線理療，指導患者活動膝、踝、足趾。口服活血止痛之中藥，本組完全負重時間為3個月。

2 結果

本組20例，隨訪時間6個月～2年，平均11.8個月，骨折全部愈合，骨折解剖復位，行走無疼痛為優，骨折近似解剖復位，行走稍有疼痛為良，沒有恢復Bohlsr's和Gissane's角，行走疼痛能忍受為一般。疼痛不能忍受，需手術干預為差。結果：優良率75%。術后并發癥：切口延遲愈合3例，無感染及皮膚壞死。本組優5例，良10例，可3例，差2例。

3 討論

3.1跟骨解剖結構特點 跟骨系不規則的六面體短骨，與距骨形成前、中、后關節與骰骨形成關節，跟骨內密度不一，骨小梁排列特殊，后關節面為負重區，骨皮質密度接近脛骨骨皮質，跟骨中部骨小梁相對稀疏，是血管進入髓腔的部分，跟骨處于自然外翻位，跟骨的負重點位于下肢力線的外側，當軸向應力通過距骨作用于跟骨后關節面時，形成由后關節面指向內側壁的剪切應力，造成Gissane's夾角附近的骨折，這種骨折線幾乎恒定不變的，跟骨為足部最大的跗骨，對足的功能起著很大的作用，跟骨外形為不規則的長方體形，內部結構復雜，骨質密度不均衡，后關節面下結節部、內側壁，骨質密度高，皮質厚。前部、下部及外側壁骨密度低，皮質薄，尤其外側壁最為薄弱。維持跟骨穩定方面，在內側有堅強的三角韌帶、關節囊，跟距韌帶，使距骨、載距突、跟骨內側壁緊密的聯系在一起，而外側韌帶、關節囊較為薄弱，跟骨上面有三個關節面，且以后關節面為主要承重關節面。跟骨后側有人體最強大的跟腱向上牽拉，使跟骨的受力就像倒挑扁擔，另一方面由于跟骨損傷大多為高處墜落傷，暴力沿著脛骨、距骨向下傳導，跟骨中央部向下暴力沖擊，造成跟骨中后關節面均有不同程度的骨折，塌陷，嚴重的距骨與跟骨關節面一起陷入跟骨體部到底側，薄弱的外側壁破裂向外膨出，把腓骨長短肌腱卡于外踝之間。

3.2跟骨的手術意義 跟骨主要為松質骨，并且跟骨骨折均為高處墜落受傷所致，骨折大多波及跟距關節面，造成跟距關節面的塌陷，通過切開復位，在直視下復位滿意，植骨起到支撐關節面，防止再次塌陷，矯正跟骨內翻畸形，恢復跟骨的正常形態及關節面的平整，避免創傷性關節炎、外踝管狹窄、及腓骨長短肌腱腱鞘炎引起疼痛，內固定物植入有重要作用，可起到支撐關節面，抵抗一定壓縮力，同時對骨折塊防止分離，有利于早期功能鍛煉。

3.3跟骨手術并發癥防范及手術注意點 盡可能避免破壞皮膚血運，避免用拉鉤牽引皮膚，切開時注意保護腓腸神經、腓骨長短肌腱，自跟骨表面用刀直接緊貼跟骨外側壁將軟組織剝離，縫合皮膚時要縫合皮下，減輕皮膚張力。

3.4跟骨切開內固定最可怕的并發癥是感染，局部軟組織血運差，皮下組織薄，骨折為強大暴力導致，傷后局部腫脹，淤血導致術后感染，一般感染率4%，術前治療真菌感染，嚴格無菌操作，手術時間控制在1.5h左右，引流時間適當延長，每次換藥后行打包式加壓包扎，尤其是跟骨外側，防止皮瓣下積液，術后紅外線理療，防止感染。Bohlsr's和Gissane's角必須在術中糾正并避免丟失，在直視下力爭解剖復位距下關節面，由于受傷嚴重，關節軟骨損傷嚴重導致創傷性關節炎的發生，疼痛嚴重，可考慮三關節融合[1，2]。

總之，熟悉跟骨解剖結構特點，加強圍手術期的處理，有效防止并發癥，術中力爭解剖復位，一期植骨，鋼板內固定是治療嚴重粉碎性跟骨骨折的好方法。

參考文獻：

[1]馬欽華，跟骨正常力線分布X線研究[J].中華骨科雜志，1993，13（4）：272-275.

[2]McMaster M Disability of the hindfoot after fracture of the tibial shaft[J].J Bone Joint Surg，1976；58B（1）：90-93.編輯/蘇明哲