早期乳腺癌前哨淋巴結活檢指導腋窩淋巴清掃的可行性研究

摘要：目的 研究前哨淋巴結（sentinel lymph node， SLN）活檢術（SLN biopsy， SLNB）指導早期乳腺癌腋窩淋巴結清掃的可行性。方法 回顧分析新疆醫科大學第二附屬醫院腫瘤外科2011年7月～2015年6月應用放射性核素聯合美藍染色顯影法行前哨淋巴結活檢的46例早期乳腺癌患者的病例資料，對前哨淋巴結及腋窩淋巴結的病理結果進行對比分析，同時分析SLNB 檢出率與假陽性率的影響因素。結果 46例患者成功檢出45例，檢出率為 97.83%，靈敏度為 95.45%，準確率為 97.78%，假陰性率為 5.00%。患者年齡、腫瘤的側別、所在象限、腫瘤大小、病理類型、學習曲線等因素與SLNB檢出率和假陰性率無顯著相關。結論 對SLNB陰性者免除ALND與常規ALND比較無病生存率無差異，通過對乳腺癌患者進行SLNB，可使大部分乳腺癌患者免除不必要的ALND，又可減少術后并發癥。

關鍵詞：早期乳腺癌；前哨淋巴結活檢；腋窩淋巴結清掃

外科治療在乳腺癌治療中具有非常重要的地位，乳腺癌外科術式從Halsted“經典”根治術開始，演變至根治術，再進化為擴大根治術，進而出現改良根治術再到如今的改良根治術和保乳手術共存的形式。前哨淋巴結活檢則是評估術中是否行腋窩淋巴結清掃的必要條件[1]。隨著對乳腺癌前哨淋巴結活檢術（Sentinel lymph node biopsy ， SLNB）研究的不斷深入，其在早期乳腺癌外科治療中的地位也越來越重要。由于前哨淋巴結陰性的患者不需要行腋窩淋巴結清掃，這就使許多前哨淋巴結陰性的患者免受了不必要的痛苦，從而大大減低患者由于腋窩淋巴結清掃所造成的諸多并發癥，提高了患者的生存質量，大有取代傳統腋窩淋巴結清掃術之勢。本文回顧性分析了2011年7月～2015年6月，在新疆醫科大學第二附屬醫院收治的早期女性乳腺癌患者46例，臨床TNM分期均為T1-2N0M0，將放射性核素聯合美蘭染色顯影法應用于乳腺癌SLNB的工作經驗總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月～2015年6月，就診于新疆醫科大學第二附屬醫院的46例早期女性乳腺癌患者，臨床TNM分期均為T1-2N0M0。納入標準為：術前乳腺彩超IV級、鉬靶或MRI檢查提示為惡性；術中快速冰凍結果為癌；單側單發病灶≤5cm（T1和T2）；腋窩未觸及腫大淋巴結；術前未行新輔助化療及放了且患乳既往無手術；患者知情同意；無 SLNB 禁忌證。排除標準為：腋窩觸及淋巴結腫大；腫塊較大（T3）或腫塊直接侵犯胸壁或皮膚（T4） ；擬行 SLNB術區有手術史；炎性乳腺癌；導管內癌擬行保乳手術者；對示蹤跡過敏；妊娠和哺乳期。

1.2方法 所研究患者均采用99mTc與硫膠體混合物聯合美藍染料顯影法確定SLN，術前1d下午于腫塊周圍3、9、12點注射放射性核素，每點注射0.5ml。然后分別于注射后15min，30min，60min行淋巴閃爍顯影，并于體表標記位置。術前15min于腫塊周圍3、6、9、12點注射美藍，每點0.5ml。切開后向腋窩方向尋找藍染淋巴結，并利用γ探頭行SLN定位指導，兩者結合確定SLN。術中病理如SLN陽性，則行傳統ALND，如SLN陰性，則可不必繼續清掃。結果評價選用美國Louisville大學SLNB 的評價標準： SLN檢出率%=（SLN成功檢出病例數/參與研究的病例數×100%）；靈敏度%=（SLN轉移陽性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%）；準確率%=（SLN真陽性和真陰性例數之和/SLNB成功檢出例數×100%）；假陰性率%=（SLNB假陰性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%）。

1.3統計處理 數據應用SPSS 17.0 軟件分析，選用χ2或Fisher確切概率法檢驗，檢驗標準為α=0.05，P<0.05有統計學意義。

2結果

2.1前哨淋巴結檢出情況 本組46例患者中成功行SLNB 45例，1例失敗，見表1。

2.2各因素與 SLNB 檢出率的關系，見表2。

3討論

腋窩淋巴結清掃術（ALND）一直以來都被視為浸潤性乳腺癌手術的標準治療模式，但手術也帶來了以上肢淋巴回流受阻為著的諸多并發癥，相關統計資料表明[2]對于那些腋窩淋巴結未轉移的患者來說，ALND不僅沒有治療意義，還無端增加了痛苦降低了術后生活質量。有一組隨機試驗研究表明，對于SLNB陰性患者來說，行或不行ALND其無病生存率并無差異。有國外研究顯示僅行SLNB后乳腺癌局部復發幾率僅為0.2～1%。多數資料表明：秉持前哨淋巴結活檢陰性即無轉移理論，可使至少2/3的早期乳腺癌患者免除不必要的腋窩清掃，并避免了由此帶來的痛苦。因此通過乳腺癌術中前哨淋巴結活檢的應用，可極大的避免淋巴結轉移陰性的乳腺癌患者因為行ALND所帶來的諸多并發癥，提高這部分人群的生活質量。

在本組研究中排除各項因素后，仍有活檢失敗，分析原因主有：外科醫生經驗的不足；淋巴結的跳躍性轉移；淋巴管的變異及循環受阻；內乳區淋巴結的回流。本組研究表明SLN的假陰性率并不受諸如患者年齡、腫瘤位置、大小、病理類型的影響。有文獻報道[2]，臨床上有大約3%～4%的SLN會發生III級跳躍性轉移，而ALND通常只行I、II站淋巴結的清掃，因而 ALND 會有2.5%～3.5%的漏檢率。對于前哨淋巴結活檢提示轉移陰性的患者，術后發生局部復發的發生率約為 0.12%，相較于ALND術后0.25%～3%的腋窩復發率，完全是可以接受的。文獻報道[3]：即便遠期出現了腋窩淋巴結轉移，再次行手術治療也是不會影響患者的遠期生存的。由此，我們完全有理由相信SLN陰性患者SLNB替代ALND是安全可行的。

參考文獻：

[1]湛建偉，蘇國森，程少萍，等.乳腺癌前哨淋巴結活檢的臨床意義[J].吉林醫學，2014，10（35）：6342-6343.

[2]李嘉.前哨淋巴結活檢在早期乳腺癌保乳治療中的臨床應用[J].中國社區醫師（醫學專業），2013，15（7）：78.

[3]張中華，林莉.乳腺癌前哨淋巴結活檢在臨床中的應用[J].中國醫藥指南，2013，（30）：375.

編輯/馮焱