心臟大血管手術的麻醉處理

摘要：目的 研究心臟大血管手術圍手術期的麻醉處理。方法 90例心臟大血管手術患者，術前均予以鎮痛、鎮靜、降壓、利尿等治療，ASAII-III級。麻醉誘導選用依托咪酯、丙泊酚，芬太尼，羅庫溴胺。麻醉維持以芬太尼，丙泊酚靜吸復合麻醉，應用連續監測有創動脈壓和中心靜脈壓血流動力學指標。 結果 90例患者圍術期血液動力學平穩，恢復良好。1例因術中難以控制的出血而死亡。結論 準確掌握手術適應證，術前重視心肺、肝腎等重要臟器功能維護，合理使用麻醉藥物和血管活性藥物，加強監測，維持術中的血液動力學穩定，是大血管手術圍手術期手術麻醉管理的關鍵。

關鍵詞：大血管；手術麻醉；管理

心臟大血管（主動脈）手術技術屬于現代外科技術，1948年Shuamacker對1例主動脈縮窄患者，成功的切除了縮窄部分，并將正常兩端進行了端端吻合術。此后主動脈外科迅速發展。心臟大血管手術主要是治療各種胸部動脈瘤。動脈瘤的病理改變是動脈壁中層彈力纖維變性、斷裂或壞死，導致局部動脈管壁薄弱，在腔內壓力作用下，局部向外膨脹擴大而形成。病因以高血壓、動脈粥樣硬化和馬凡綜合征最常見，少數因先天發育不良、感染或外傷所致。根據本院心臟大血管手術，回顧性分析90例患者將麻醉管理進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組90例，其中男67例，女23例。年齡18～67歲。其中馬凡33例、胸主動脈真性動脈瘤17例、胸主動脈假性動脈瘤21例、夾層動脈瘤19例。術前心臟功能：Ⅱ一Ⅲ級73例，Ⅳ級17例。44例合并有高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病，糖尿病或肝、腎功能不全。手術方式：體外循環下Bentall+升主動脈置換+全主動脈弓置換+象鼻支架植入術。術前血壓高者應用微量泵輸注硝酸甘油0.2～5 ug/（kg.min）或硝普鈉0.2～5 ug/（kg.min），心功能差或血壓低者及時輸血輸液，或加用多巴胺2～5 ug/（kg.min）及其他正性肌力藥。術前30 min肌肉注射嗎啡10 mg和東莨菪堿0.3 mg。麻醉方法：全部采用全身麻醉，麻醉誘導均使用依托咪酯0.2～0.33mg/kg、芬太尼2～5ug/kg、維庫溴胺0.05～0.1 mg/kg、復合吸入七氟醚0.5%～2.0%；以丙泊酚、芬太尼、七氟烷、羅庫溴胺或哌庫溴胺等靜吸復合維持麻醉。

1.2監測指標患者進入手術室后常規面罩吸氧，心電監護（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），創動脈血壓監測（IBp），中心靜脈壓（CVP）、放置Swan-Ganz漂浮導管鞘管、呼氣末二氧化碳分壓（PtrCO2）、體溫（T）、激活全血凝固時間（ACT）、血氣分析、電解質濃度及酸堿平衡等。

2結果

2.1心臟復跳及體外循環總時間90例患者中開放升主動脈后心臟自動復跳82例，心臟自動復跳率91.1%，經除顫后復跳6例（6.5%）。體外循環總時間：105～183 min平均（135±29.2） min。拔管時間80例胸部大血管手術患者于手術后1.5-3.0（2-1±0.5）h清醒，于術后7～72（17±4）h拔出氣管導管，住院0.5～1個月。

2.2預后情況手術期間60%的胸部大血管手術患者需要使用硫酸鎂、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油或硝普鈉控制血壓，25%的患者需要聯合使用多種藥物控制血壓。麻醉成功率100%。術后1例胸部大血管手術患者因無法控制的出血而死亡。其余患者迄今無并發癥出現，恢復良好。

3討論

夾層動脈瘤的病程十分兇險，尤其是急性夾層破裂，危及生命。如未能及時診斷救治，死亡率極高。就有關報道，1w內死亡率可達50%以上，1月內死亡可達75%，1年內死亡可達90%。死亡原因通常是致命性大出血。外科手術治療是搶救生命的主要方法。心臟大血管手術的成功除需要嫻熟的外科手術技巧外，圍術期監測與管理至關重要，直接關系到術后血液動力學的穩定及愈后[1]。麻醉醫師同樣面臨嚴峻的挑戰，麻醉的風險除大血管本身的病變因素外，還面臨著由此而繼發的臟器損害[2]。圍術期控制血壓，降低射血速度，避免夾層進一步發展，有效的鎮靜鎮痛等，必要時及時輸血輸液，保護重要臟器的灌注，等等。主動脈置換手術治療升主動脈瘤，Bentall手術治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關閉不全，術后可使大多數存活患者提高生活質量[3]。因此，術前重視大血管手術患者血管病變的程度和范圍以及心肺、肝腎功能的維護，麻醉時需精心選擇藥物，及時調整麻醉藥用量，加強監測，維持患者血液動力學穩定，減少血壓的大幅波動，隨時調節肌松劑用量，維持良好肌松效應，糾正水電解質和酸堿平衡，術后加強管理積極綜合止血，保持體溫，是大血管手術成功手術麻醉處理的關鍵。

參考文獻：

[1]劉俊杰，趙俊援現代麻醉學[M]第2版.北京：人民衛生出版社，2000：751.

[2]劉俊杰，趙俊援現代麻醉學[M]第2版.北京：人民衛生出版社，2000：752.

[3]于欽軍，李立環援臨床心血管麻醉實踐[M].北京：人民衛生出版社，2005：261.

編輯/許言