五苓散主證病機(jī)淺述

摘要：五苓散是《傷寒論》中經(jīng)典方劑，自成無己注釋以來，關(guān)于五苓散的主證病機(jī)頗多討論，通過病例分析闡述對于五苓散的主證病機(jī)的理解。

關(guān)鍵詞：五苓散；小便不利；蓄水；主證

Wuling Powde Treatment Mechanism Analysis

ZHANG Miao-shi

（Department of Traditional Chinese Medicine，Shuangqiao Hospital of Beijing Chaoyang District，Beijing 100121，China）

Abstract：Wuling san is one of classic prescription in Treatise on Exogenous Febrile Diseases.Many explanations about the syndrome characteristics and causes of wuling san.to study wuling san by analyzing one typical case.

Key words：Wuling san；Urination obstruction；Syndrome characteristics

五苓散出自《傷寒論》，其中涉及條文共有八條，加上《金匱要略》中的三條，共有十一條，關(guān)于五苓散歷代醫(yī)家爭議頗多，首先，關(guān)于五苓散的主證，都有諸多論述，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為小便不利為其主證，在《傷寒論》中第71條\"太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。\"《金匱要略》第13篇第4條\"脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之。\"等都有論述，亦有醫(yī)家認(rèn)為以口渴作為五苓散的首選主證，如柯雪帆認(rèn)為\"五苓散證的各個癥狀中，口渴最為重要，小便不利居第二位\"[1]。其次，關(guān)于五苓散證的病因病機(jī)：太陽病汗不如法，或發(fā)汗太過，表證仍未解，同時(shí)，胃腑和膀胱陽氣受損，既蓄水，又消渴，熱勢無法外達(dá)，導(dǎo)致表證難解，五苓散的病機(jī)大家一致認(rèn)為水飲停蓄不散，至于水飲停蓄的部位則有諸多說法：因小便不利為五苓散主證之一，所以比較傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為水蓄膀胱，關(guān)于水逆，在《傷寒論》原文中第74條指出\"……渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。\"則認(rèn)為水停蓄于下而上犯胃腑，胃失和降而致\"水逆\"[2]。但還有另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，既有水入則吐，當(dāng)為水蓄于胃，小便不利也不是水蓄于膀胱的結(jié)果，而是水蓄于胃，不循正途，下輸膀胱所致[3]。各種觀點(diǎn)都有道理，現(xiàn)就一例病例談?wù)勛约簩Ρ咀C看法，請大家指正。

1臨床資料

2014年12月15日，一名老年女性患者高某來診，76歲，自述3d前患感冒，發(fā)熱，全身痛怕冷，自行服用西藥百服寧后癥狀緩解，因自覺癥狀時(shí)有反復(fù)，遂反復(fù)服用百服寧共至6片，于來診當(dāng)日下午突然出現(xiàn)排尿困難，小腹憋悶難受，伴發(fā)熱，無汗怕冷，體溫高達(dá)38.5度，全身痛，大便已3d未解，但因患者平素大便亦3～4d一行，故患者無明顯大便異常感覺。急查血常規(guī)：白細(xì)胞：6.6×109中性粒細(xì)胞86.81%淋巴細(xì)胞8.32%泌尿系B超：無明顯異常，膀胱殘余尿量480ml.患者。患者平日血壓偶有波動，自服尼莫地平等藥，未連續(xù)服用降壓藥治療，血糖血脂無明顯異常。因患者年齡大且癥狀較急，遂由我院急診科收院留觀，查患者舌質(zhì)偏紅，舌根部苔膩，脈浮數(shù)。

細(xì)思患者的發(fā)病過程，想到《傷寒論》中條文71條\"太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。\"本病的發(fā)病過程及主證符合《傷寒論》中五苓散證的表現(xiàn)，是在治療太陽病時(shí)誤用發(fā)汗，因發(fā)汗太過致胃腑陽氣與津液一同受損，水飲停蓄，出現(xiàn)小便不利，消渴等癥，同時(shí)當(dāng)還有表證未解發(fā)熱，脈浮亦可見。本例患者本因?yàn)楦忻埃孕羞^量服用百服寧等發(fā)汗藥，反復(fù)發(fā)汗導(dǎo)致津液受損，患者本就年老，素體陽虛，傷津同時(shí)胃陽受損，使胃的消化吸收能力減弱，水飲停聚，蓄于膀胱，患者因熱勢不能外達(dá)，邪氣無法隨津液外出，故表證仍重，發(fā)熱，無汗怕冷，全身疼痛。

急診的西醫(yī)醫(yī)生診斷此病為膀胱炎，遂給予西藥左氧氟沙星靜脈滴注，但因?yàn)榛颊呤冀K無尿，小腹脹滿，靜脈輸液時(shí)始終躁動不安，隔幾分鐘就想要去廁所，到了廁所又無法順利排尿，心煩口干想喝水又難以下咽，發(fā)熱始終不褪，1h后體溫升至38.9℃，急診醫(yī)生慮其年老體衰，體溫再升高恐有危險(xiǎn)，遂下醫(yī)囑注射用賴氨匹林入壺，患者用藥后幾分鐘，即自述后背略潮，少量汗出，身體煩疼的感覺有所減輕，可以稍稍平躺，幾分鐘后再次要求上廁所，這次小便可以順利排出。患者排尿后返回病房平穩(wěn)入睡，輸液完成后再次順利排出小便，復(fù)查體溫37.8℃。

第71條方后注中有\(zhòng)"多飲暖水，汗出愈，如法將息。\"為什么把\"汗出愈\"作為本證向愈的指征，患者經(jīng)輸液治療，大量液體入血脈，補(bǔ)充了津液的匱乏，西藥退熱藥賴氨匹林的使用相當(dāng)于五苓散中桂枝的作用，既振奮了胃腑和膀胱的陽氣，將停蓄的水發(fā)散出來，引閉郁的邪氣從汗而解。上下得通，表邪得解，小便順利排出。

本例病例從發(fā)病到好轉(zhuǎn)不過幾個小時(shí)，中藥五苓散尚未來得及應(yīng)用，但縱觀整個過程使我更加充分的理解了《傷寒論》中關(guān)于五苓散的條文，張仲景對于這種疾病的產(chǎn)生的原因和發(fā)展轉(zhuǎn)歸都做了充分的解釋，對于其治療治則和向愈指征也做出明確判斷，另外，即使沒有用到我們中藥的方劑，但從西醫(yī)的治療過程來看，西藥的應(yīng)用思路也符合五苓散的組方原則，病患好轉(zhuǎn)的過程也符合本條條文對于這一過程的描述。

71條原文后關(guān)于五苓散的使用方法是\"上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。\"說明是用面湯送服的散劑，《傷寒論》中關(guān)于五苓散的條文共有8條，除了71條至74條集中在一起，其他分布于各個篇章，太陽病的141條和156條，陽明病篇的244條，霍亂病篇的386條。141條是太陽病誤治之后水熱互結(jié)津不上承的證侯，156條是水痞應(yīng)用五苓散治療，244條是太陽誤下致痞與轉(zhuǎn)屬陽明的比較，386條是霍亂吐利外有表邪內(nèi)有水氣應(yīng)用五苓散治療。諸癥有急有緩，且應(yīng)用較廣，是否可以理解為古人是將五苓散經(jīng)典組方制成散劑既便于儲存攜帶又可供急癥時(shí)選用。曾經(jīng)有人提出觀點(diǎn)用五苓散作煎劑時(shí)不能煎煮的過濃以防減弱滲利之性，這也當(dāng)為制成散劑使用的原因之一。

2討論

關(guān)于五苓散的主證病機(jī)，我以為小便不利與口渴可以同時(shí)兼見，但小便異常患者的主觀感覺較重，因此大多數(shù)患者來診時(shí)多以小便異常來診，而少以口渴作為主癥來診；張仲景在五苓散方后注重強(qiáng)調(diào)\"…汗出愈\"，而膀胱既可司水液開合，太陽又為身之藩籬，主衛(wèi)表，因此水蓄部位當(dāng)為膀胱。

參考文獻(xiàn)：

[1]柯雪帆.五苓散證發(fā)微[J].天津中醫(yī)藥，2007，24（4）：265-267.

[2]劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].學(xué)苑出版社，2008（2）：56.

[3]谷浩榮，賈春華.五苓散方證探析[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，5（3）：208-209.

編輯/孫杰