局麻纖支鏡胸交感神經鏈切斷術術后1年隨訪

摘要：目的 回顧性總結局麻纖支鏡下胸交感神經鏈切斷術術后1年隨訪結果，評估該技術的手術效果。方法 2012年12月～2014年4月，42例手汗癥患者接受局麻纖支鏡下胸交感神經鏈切斷術，男19例，女23例；年齡16～35歲，平均23歲。從治愈率、疼痛持續時間、術后滿意率以及并發癥發生率等方面進行隨訪。結果 42例手術均成功完成，手術時間42～92min平均56min；術中無嚴重并發癥發生。39例隨訪1.0～1.4年，平均1.2年；所有手汗癥均達到臨床治愈；氣胸2例，輕度代償性多汗2例，刀口疼痛平均持續時間2d；無霍納綜合征、血胸等并發癥發生。結論 局麻纖支鏡下胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥安全有效，遠期療效穩定，術后瘢痕小而隱匿，更加適合美容。

關鍵詞：纖維支氣管鏡；胸交感神經鏈切斷術；手汗癥；隨訪研究

手汗癥是一種由于手部汗腺過度分泌引起多汗的疾病，其機制一般認為交感神經系統功能紊亂引起。常見于青少年，30%～50%的手汗癥患者有家族遺傳傾向。我們借鑒最新的微創外科技術--內鏡外科技術，開展局麻纖支鏡下胸交感神經切斷術治療手汗癥[1～3]，該技術不僅克服了硬鏡給患者帶來胸痛，而且避免全麻后不適癥狀及高額費用，其臨床近期療效理想，為評估該術式的遠期療效和患者的舒適滿意度，我們對隨訪1年以上的患者資料進行統計分析。

1資料與方法

1.1一般資料 本組原發性手汗癥患者42例，男19例，女23例；年齡16～35歲，平均23歲；按手汗分級標準均為中度（出汗時濕透一條手帕）和重度（出汗時手掌呈滴珠狀），所有患者經保守治療無效，術前完善血糖、甲狀腺功能、胸片及心電圖等相關輔助檢查，排除糖尿病及甲狀腺功能亢進等可引起多汗的疾病；無嚴重心動過緩、焦慮癥、胸膜粘連、胸膜肥厚和既往無胸腔手術者。

1.2 使用器材 日本Olympus公司的B一P30支氣管鏡及主機，CO2氣腹機，高頻電發生器和吸引器，熱活檢鉗等內鏡配件。

1.3方法 患者取75°坐位，雙上肢外展90°；采用紅外線測溫儀監測手掌溫度。術區常規消毒鋪單，手術順序按照先右側后左側進行，在局麻下，取腋窩生毛區下緣皮膚皺褶順皮紋做長約0.5cm切口，切開皮膚皮下組織，經第3肋間將一枚5mm的trocar置入胸內，繼而置入纖支鏡，退出trocar，CO2氣腹管接纖支鏡活檢孔，緩慢注入CO2約800ml；通過肋骨層面定位T3或T4交感神經節，隨后使用熱活檢鉗將T3或T4交感神經節電凝灼斷，待紅外線測溫儀顯示患者手掌溫度升高2℃～3℃后，纖支鏡吸引排氣，僅做皮下縫合，不置胸腔引流；左側同法。

由專門科研人員完成隨訪和資料收集。術后早期數據包括：手術時間、術中并發癥、癥狀改善情況、術后早期并發癥以及住院時間。手術前向患者說明疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）0～10分（無痛～劇痛）和手汗癥術后生活質量量表（quality of life，QOL）分5個等級（顯著改善、輕度改善、無變化、輕微加重、顯著加重）的使用方法.于術后1年進行電話或郵件隨訪.隨訪內容包括：手汗改善情況、手術刀口的滿意程度、術后并發癥以及復發情況。

2 結果

全組局麻纖支鏡下胸交感神經鏈切斷術均獲得成功，術后多汗癥狀立即消失。手術時間42～92min平均56min；無死亡病例，術中無嚴重并發癥發生，無中轉開胸手術，無傷口感染；無1例發生Horner綜合征和血胸等嚴重并發癥，僅2例術后出現少量氣胸，未予以特殊處理，自行吸收恢復良好；本組患者術后即可下床活動，無喉痛、頭痛等不適；術后第3d出院、恢復學習和工作；全麻氣管插管胸腔鏡手汗癥住院費用（7000±352）元，而局麻纖支鏡手汗癥費用（3000±134）元，大大降低了治療費用；采用VAS疼痛評分法于術后第ld和第2d測得的平均疼痛評分為（1.45±0.52）分和（0.07±0.43）分，第3d不適感消失；39例隨訪1.0～1.4年，平均1.2年。患者手部多汗癥狀完全消失，手汗癥治愈率為100%，未見復發；頭汗、腋汗、腳汗緩解率分別為55.6%（5/9）、80%（24/30）、46.8%（22/47）；輕度代償性多汗2例，術后3個月開始癥狀逐漸緩解；無術后慢性胸痛及胸壁麻木、蟻樣等異常感覺，所有患者對手術療效和美容效果非常滿意；術后隨訪1年，QOL顯著改善32例，輕微改善5例，無變化1例，輕度變差1例，顯著變差0例。手術切口隱蔽性好，達到了無瘢痕效果。

3討論

胸腔鏡下胸交感神經切斷術治療手汗癥在國內外已廣泛開展，有關術式國內外專家均已達成共識，即保留T2，單一切斷T3或T4，即可治愈手汗癥，又可降低術后代償性多汗的發生率。隨著手術療效的提高和不良反應減少，手術的患者日益增加，要求我們尋找一種微創、美容、費用低、恢復快、患者滿意的手術方式。現代全麻氣管插管的安全性很高，但仍有一定的風險，全麻術后不適癥狀及高額的麻醉費用是降低術后患者滿意度的重要方面；局麻胸腔鏡下胸交感神經切斷術的硬鏡及硬電鉤在術中易損傷肺組織，增加術中并發癥[4]；纖維支氣管鏡具有很好的柔軟性、靈活的操控性；同時具有操作孔道、吸引孔道、足夠的工作長度，為局麻下胸交感神經切斷手術提供了不少便利.本組42例均順利完成手術，手術時間平均56min，無Horner綜合征及血胸等嚴重并發癥；隨訪1.0～1.5年，平均1.2年，手部多汗癥狀完全消失，未見復發；頭汗、腋汗、腳汗緩解率分別為55.6%（5/9）、80%（24/30）、46.8%（22/ 47）；輕度代償性多汗2例，術后3個月開始癥狀逐漸緩解，治療效果與胸腔鏡手術相仿。

局麻纖支鏡下胸交感神經切斷術較傳統胸腔鏡手術的主要優點在于將傳統胸腔鏡手術的胸部2～4個切口轉變一個5mm的小切口，部位隱匿，術后體表基本無可見切口；術后即可下床活動，無喉痛、頭痛等不適；術后第3d出院、恢復學習和工作；全麻氣管插管胸腔鏡手汗癥住院費用7000±352元，而局麻纖支鏡手汗癥費用（3000±134）元，大大降低了治療費用；避免因傳統胸腔鏡手術trocar壓迫肋間神經引起的傷口麻木感或慢性疼痛，患者滿意度高[5]。

雖然隨訪結果表明局麻纖支鏡下胸交感神經鏈切斷術可取得等同于VATS的多汗癥治愈率，但手術能否成功的關鍵在于患者在清醒狀態下能否耐受人工氣胸及術者對纖支鏡熟練程度，我們體會其緣由：①在胸腔內柔軟的纖支鏡遠端定向性差，缺乏著力支點，解剖定位困難；②纖支鏡視野小，操作時與胸腔鏡相比缺乏距離感、觸感；③局麻下手術側的肺處在自然呼吸通氣狀態下，肺萎陷不夠，術野顯露不佳；④人工氣胸對呼吸循環是安全的。

總之，本研究結果表明局麻纖維支氣管鏡下胸交感神經鏈切斷術是一種簡單安全、療效可靠的手術。其微創、美容、費用低、恢復快、并發癥少，手術效果顯著，將會為更多要求手術治療的患者解除病痛，提高他們的生活質量；纖維支氣管鏡的應用使手汗癥患者住院手術治療轉變為門診手術治療，便于推廣；此術式采用局麻腔鏡開胸手術，將成為胸外科的微創內鏡技術發展趨勢。

參考文獻：

[1]楊勝生，朱立桓，陳龍，等.經臍胸交感神經切斷術1年隨訪[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（7）：408-410.

[2]涂遠榮，楊劼，劉彥國.中國手汗癥微創治療專家共識[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27：449-451.

[3]郭紹紅，陳江，儲修峰，等.麻醉學監護下的局部浸潤麻醉胸腔鏡胸交感神經阻斷術[J].中國內鏡雜志，2008，14（12）：1255-1259.

[4]孫高忠，許林海，周冰，等.電視胸腔鏡手術治療手汗癥不同術式的選擇[J].中華醫學雜志，2010，90：2065-2067.

[5]陳煥文，杜銘，吳慶琛，等.人工氣胸在腔鏡食管癌切除術中的臨床分析[J].第三軍醫大學學報，2012，34（8）：789-791.

編輯/許言