慢性收縮性心力衰竭臨床治療分析

摘要：目的 探討神經內分泌拮抗劑（ACEI、β-受體阻滯劑）對慢性收縮性心力衰竭的療效。方法 收治慢性收縮性心力衰竭患者40例，在一般治療基礎上加用神經內分泌拮抗劑，觀察心功能改善情況。3年內病死率及再住院率。結果 明顯改善24例（60%），好轉8例（20%），總有效率80.0%；3年內因心衰惡化再住院6例（15%），3年內死亡4例（10.0%），未愈2例（5.0%），惡化2例（5.0%）。結論 神經內分泌拮抗劑可改善慢性收縮性心力衰竭患者臨床預后，改善心功能，減少再住院率及死亡率。

關鍵詞：神經內分泌；拮抗劑；收縮性心力衰竭；治療體會

慢性收縮性心力衰竭是多種原因所致心臟疾病的終末階段。對40例患者在一般治療基礎上加用神經內分泌拮抗劑治療，取得滿意療效[1]，臨床預后明顯改善，現總結治療體會如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年3月～2015年2月收治慢性收縮性心力衰竭患者40例，男28例，女12例；年齡40～78歲，平均62.5歲；病程1～16年，平均8.5年。缺血性心肌病32例（80.0%），擴張性心肌病4例（10.0%），高血壓性心臟病4例（10.0%）。其中合并糖尿病16例（40.0%），高血壓病20例（50%），合并心律失常18例（45%），其中心房纖顫10例（25%），室性心律失常6例（15%），Ⅱ度房室傳導阻滯2例（5.0%）。上述病例治療前均有不同程度心功能不全表現，按NYHA分級，Ⅱ級20例，Ⅲ級10例，Ⅳ級10例。全部病例均為全心衰，均有不同程度雙下肢浮腫。

1.2方法

1.2.1一般治療 ①病因治療：積極給予病因治療，包括控制高血壓：收縮壓≤150mmHg。糾正高血糖：全部2型糖尿病患者晨空腹血糖≤8mmol/L。糾正心律失常：房顫及室性心律失常者予胺碘酮治療，視臨床情況按2004年發布胺碘酮抗心律失常治療應用指南給予口服治療。糾正電解質紊亂，控制感染，限鹽、戒煙、戒酒，保持情緒穩定，避免精神刺激。避免應用加重心衰癥狀的藥物，如大多數CCB、非甾體抗炎、皮質激素等。②利尿劑的應用：全部病例均有不同程度雙下肢浮腫，均選用口服或靜注呋塞米，同時補鉀，防止離子紊亂。體重每天減輕0.5～1kg，持續用藥至“干體重”，以后按最小有效量長期維持，并自測體重，3d內體重增加2kg以上時增加呋塞米用量，以避免液體潴留。本組病例5例出現利尿劑抵抗，改為靜脈應用呋塞米，并加用小劑量多巴胺100～200μg/min靜滴，均取得控制液體潴留效果。③地高辛的應用：除房室傳導阻滯外，均給予地高辛治療，0.25mg/次，1次/d，長期服用。④急性心衰發作的患者：均住院治療，給予強心、利尿、擴血管等治療，糾正急性心衰癥狀后在給予上述治療。

1.2.2神經內分泌拮抗劑治療 此為治療重點。①ACEI：全部病例均給ACEI治療。我院貝那普利。方法：與利尿劑同時應用，10/次，1次/d，每1w劑量加倍至患者能耐受最大劑量，目標劑量40mg/d。用藥過程中監測血肌酐，肌酐增高>30%～50%時ACEI減量。本組病例中5例因血肌酐增高>50%未達目標劑量。②β-受體阻滯劑：除3例Ⅱ度房室傳導阻滯外均β-受體阻滯劑治療，選取酒石酸美托洛爾，盡量在“干體重”基礎上應用。方法：在利尿劑及ACEI基礎上應用，酒石酸美托洛爾6.25mg/次，2次/d，每2～4w劑量加倍，靶劑量150mg/d。用藥期間監測血壓、液體潴留及心衰惡化、心動過緩和房室傳導阻滯，以便于調整劑量。

1.3觀察指標 全部病例心功能改善情況、病情穩定后3年內死亡率、3年內再住院率。

1.4療效判斷標準 ①明顯改善：心功能分級上調>Ⅰ級，癥狀基本消失；②好轉：心功能分級上調>Ⅰ級，癥狀明顯改善；③未愈：心功能無改變或癥狀無改善；④惡化：心功能下調Ⅰ級或癥狀惡化；死亡。

2 結果

癥狀明顯改善28例（70%），好轉8例（20%），總有效率90%；未愈2例，5.0%，惡化2例（5.0%）；其中病情穩定后3年因心衰惡化再住院8例（20%），3年內死亡4例（10.0%）；死亡原因：泵衰竭2例（5%），猝死1例（2.5%）。

3 討論

慢性收縮性心力衰竭是各種原因所致心肌損傷后延續的結果。在初始的心肌損傷后，交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）興奮性增高，多種內源性的神經因子和細胞因子激活；其長期慢性激活促進心肌重構，加心肌損傷和心功能惡化[2，3]，以進一步激活神經內分泌和細胞因子等，形成惡性循環。關于神經內分泌拮抗劑，文獻報道：ACEI除擴血管外，還能拮抗RAAS激活的心臟毒性作用，從而延緩心室重塑和心衰進展，降低心衰患者的死亡率27%。β-受體阻滯劑能拮抗和阻斷心衰時的交感神經系統異常激活的心臟毒性作用。大規模臨床試驗顯示β-受體阻滯劑能使心衰患者的死亡率降低31%～65%，故也是治療心衰至必選。本文40例慢性收縮性心力衰竭患者，在一般治療基礎上應用神經內分泌拮抗劑治療，結果有效28例，好轉8例，總有效率90.0%，取得可喜的效果。

體會如下：①注意病因治療：對高血壓及糖尿病者，應積極調控血壓及血糖，積極糾正感染、心律失常、電解質紊亂、戒煙、戒酒。②利尿劑須盡早應用：首選襻利尿劑，緩解癥狀最為迅速，液體潴留緩解后，囑患者加重自備體重計，每天測量體重并記錄，以便及時發現液體潴留并調整劑量。③ACEI示治療的基石，應從小劑量開始應用，劑量加倍至靶劑量。治療期間監測血壓、血肌酐、血鉀。肌酐增高>30%應減量。血鉀>5.5mmol/L應停用，本組中5例血肌酐升高未達靶劑量，但可用至最大耐受量[4]。④β-受體阻滯劑應用體會：應與ACEI合用，二者有協同作用，盡量在無液體潴留時用，用藥期間有液體潴留時加大利尿劑劑量，用藥期間監測血壓，液體潴留、心功能變化及房室傳導阻滯。早期應用可防止猝死。⑤督導用藥依從性：應告知患者神經內分泌拮抗劑起效需用藥2～3個月以上，因此，如能耐受應堅持服藥，即使未達靶劑量亦能改善預后。本組病情穩定后8例因心衰惡化再住院治療，均為中途停藥所致。

參考文獻：

[1]李克梅.β刺激纖維細胞治療對心臟衰竭患者療效分析[J].科技通報，2014，10.

[2]康銀玲，饒磊.中西醫結合治療對老年舒張性心力衰竭患者的臨床價值研究[J].中醫臨床研究，2014，21.

[3]陳澤芳.無創呼吸機聯合重組人腦利鈉肽治療急性心肌梗死并心力衰竭的研究[J].臨床醫學工程，2014，11.

[4]黃鶴齡，王葉舟，曾向軍，等.病例149：73歲男性氣喘并右心增大[J].中華高血壓雜志，2014，10.編輯/趙恒德