住院患者電子護理文書記錄的缺陷分析與干預措施

電子病歷是信息技術和網絡技術在醫(yī)學領域的必然產物，我院醫(yī)療記錄早就實行，2014年8月我院才正式全面實行電子護理文書書寫記錄，半年的實行，雖然擺脫了以前幾十年手寫護理文書的歷史，但各級護理人員對缺乏自我保護意識，法律意識淡薄，病情記錄缺乏連貫性、重點不突出，病情觀察、記錄不及時，不夠注意記錄細節(jié)、復制、粘貼現(xiàn)象較多，通過對上述問題的原因分析與干預，制定相應措施，以達到護理文書記錄質量改進、減少或杜絕護理糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年8月～2015年2月消化科內科住院患者1859例，其中男1251例，女608例。涉及電子護理記錄的護理人員27人，其中主管護士5人，護師19人，護士3人。

1.2方法 采用醫(yī)院制定的，符合我科室病例特征的電子護理文書表格，主要對患者入院評估單、護理記錄單、護理計劃單、住院患者跌倒/墜床風險評估及措施表、住院患者壓瘡風險評估與預防措施表，由2名有一定整體評估能力和經驗豐富的主管護師同時查閱各種電子護理記錄，存在的護理記錄問題進行資料搜集，登記記錄內容進行分析歸類，并制定相應的干預措施。

1.3結果 根據(jù)對電子書寫的各種護理記錄問題進行詳細分析，各級護理人員缺乏自我保護，法律意識淡薄，病情記錄缺乏連貫性、重點不突出，病情觀察、記錄不及時，不夠注意記錄細節(jié)、復制、粘貼現(xiàn)象較多，都會導致護理糾紛的發(fā)生，從而也是衡量護士理論知識水平地依據(jù)。

2 護理記錄存在的缺陷

2.1護理記錄單存在缺陷 記錄內容不能正確反映患者的病情及護理治療的全過程。年老的護士，電腦不熟練，打字慢，低年資護士，臨床工作經驗不足，觀察病情的能力欠佳，未能熟練掌握各類疾病的專科護理要點及基礎護理要求。為了貪圖省事、省時，復制模板，記錄千篇一律，無法反映患者的個性化病情，記流水賬或重復醫(yī)生的病程記錄，造成同一類型的患者的護理記錄雷同，千篇一律，缺乏個性化，無法反映患者的個性化病情。

2.2入院評估單存在缺陷 電子入院評估單護士評估收集資料和提煉過程缺乏經驗、責任心。入評估院單評估收集的信息不準確，漏項，前后自相矛盾，記錄明顯錯誤。如入院評估：入院時間8：35，而評估時間為8：20，患如者有血便、尿黃、尿少史，而入院評估單中大、小便評估為正常。如入院的生命體征記錄、與醫(yī)生首次病程記錄、體溫單護理入院體溫記錄不一致；漏評患者飲食、睡眠、心理或評估后忘記保存等

2.3護理計劃單存在缺陷 ① 漏護理計劃單；②導入模板，未根據(jù)患者實際病情制定護理計劃；③未根據(jù)病情變化修定護理計劃，④ 未及時打印出護理計劃單。

2.4患者跌倒/墜床風險評估表主要存在缺陷 ①未根據(jù)患者實際病情進行評估或未根據(jù)病情變化重新評估；②未記錄評估時間；③評估分值≥2分，未制定有效的護理措施；④轉科患者未進行效果評估；⑤漏每周連續(xù)評估；⑥漏重要的用藥史如：降壓藥、降糖藥、瀉藥、利尿藥等。

2.5瘡危險性評估表、壓瘡觀察記錄表主要存在缺陷 ①評分與患者實際情況不符；②Braden評分≤14分未使用《皮膚壓瘡危險性評估表》；③無轉歸記錄，壓瘡面積記錄不準確；④皮膚壓瘡危險性評估表未每班評估記錄。

3 分析

3.1缺乏自我保護意識，法律意識淡薄 未意識到密碼的重要性，缺乏自我保護意識：用戶名、口令泄密，初始統(tǒng)一口令密碼不修改。使他人有可乘之機進行違規(guī)操作，而有事離開時未及時退出電子病歷管理系統(tǒng)。為了方便工作隨意將自己的密碼交給進修生、實習生進入護士工作站，且對他們書寫的各項記錄未審核簽名。

3.2病情記錄缺乏連貫性、重點不突出 病情描述不準確 ，護理記錄未充分體現(xiàn)科學性和嚴謹性，有的護士只有治療、用藥記錄，對重點內容沒有反映，或記錄不連貫，如患者主訴血便，記錄中缺乏對大便的觀察記錄，大便何時轉黃，有前呼，無后應的情況。

3.3病情觀察、記錄不及時 部分護士護理業(yè)務水平較差，責任心不強，缺乏敬業(yè)精神、和慎獨精神，對疾病的病情觀察不到位，漏記、錯記的現(xiàn)象，醫(yī)護溝通不夠，出現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致。臨床護理工作較繁瑣，護士往往重視實際操作而忽視記錄的時限性，有記錄不完整和時間不準確的弊端。

3.4不夠注意記錄細節(jié)、復制、粘貼現(xiàn)象較多 護理記錄中同音字和錯別字較多，如：“自訴”輸成“自述”，“皮下注射”輸成“皮內注射”。電子文書記錄可復制、修改、偽造數(shù)據(jù)在顯示屏上不留痕跡，而計算機編程未能有效制止上述操作的發(fā)生，有些護士為了貪圖省事或節(jié)省書寫時間、記流水賬、復制粘貼模板后未針對患者實際病情進行針對性的修改，隨意復制、粘貼、重復醫(yī)生的病程記錄。如：護士仍復制、粘貼2～3d前醫(yī)生病程記錄的癥狀、體征。復制上一班的記錄，一班錯，班班皆錯，造成同一類型病例患者的護理記錄雷同，千篇一律，缺乏個性化護理，護理記錄內容的可靠性和真實性受到影響。

4 干預措施

4.1規(guī)范護理記錄書寫標準 護士在病歷書寫方面未能像醫(yī)生那樣受過多年訓練，而臨床護理記錄書寫沒有統(tǒng)一標準。鑒此，院護理部根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)范制度記錄標準，使護理記錄在內容格式要求和管理上適應舉證責任倒置的新形勢[1]，要求護理程序貫穿在護理記錄整個過程中，這樣護士在寫護理記錄時有規(guī)可循，從而保證護理記錄客觀、準確、真實及時反映患者的病情變化及對患者所做的各項護理工作。

4.2加強醫(yī)護之間溝通 記錄不一致主要是醫(yī)護雙方在收集資料過程中，信息來源誤差而產生的，發(fā)生醫(yī)護記錄不一致時，及時找醫(yī)生核實，及時糾正，尤其是搶救記錄，最好搶救結束后一起共同回顧進行補記。

4.3增強法律意識、加強自我保護 護理文書是重要的法律性文件，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項中，不可缺少的重要原始依據(jù)，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。定期學習醫(yī)療糾紛案例，讓護士懂的在工作中如何運用法律條文保護患者和進行自我保護，使護理記錄適應“舉證倒置”的需求[2]。護士必須遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護理工作的規(guī)章制度及技術規(guī)范，加強學習相關的法律、法規(guī)，要用法律的思維書寫護理記錄，對有醫(yī)患糾紛傾向及發(fā)生護理不良事件時，有保證患者安全和自我保護意識[3]。

4.4進行電子病歷的相關知識培訓 醫(yī)院計算機信息中心應就電子病歷的概念、電子病歷的特點、電子病歷的功能、電子病歷的安全、電子病歷的功能模塊、醫(yī)院信息化進程等方面進行詳細的講解。加強對護理人員書寫能力和計算機操作知識的培訓。

4.5加強專業(yè)理論知識培訓學習 加強在職護士專業(yè)知識的培訓和再教育、培訓護士理論聯(lián)系實際的能力，是護士不但有良好的醫(yī)德、豐富的專業(yè)知識、精湛的專業(yè)技能，而其有良好的溝通能力，觀察能力及綜合分析問題的能力和解決問題的能力，使之有效提高護理記錄的書寫質量。

4.6規(guī)范護理記錄 患者有權復印客觀的病歷資料，一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，病歷將當場封存，相關的醫(yī)療護理文書書寫都將對結果的裁定起到決定性的作用。電子病歷上的每一個字都意味著法律責任，因此護士應提高對電子病歷記錄的重要認識，書寫應及時、準確、真實、客觀醫(yī)護一致，使用詞語不能模棱兩可、主觀臆斷，搶救患者后各種記錄應按要求及時補記。保證病歷中的各項記錄經得起檢查，并作為法律依據(jù)。應強調體溫單的準確性；特護記錄單的時間性；護理計劃單的時效性；醫(yī)囑單的合法性；交班報告的同步性[4]。

4.7建立嚴格的質量監(jiān)控體系 不斷完善護理記錄質量[5]，實行三級護理護理質控模式，病區(qū)中每位責任護士均是第一負責人，對護理病歷的書寫資料起到首關效應及全程監(jiān)控的作用，將病歷書寫質量有傳統(tǒng)的事后管理前移至事前，事中管理，使質量管理處于可控狀態(tài)[6]。護士工作中起到互相幫助、互相指正，從而使護理病歷書寫質量由終末質量控制到質量環(huán)節(jié)控制，起到質控層層把關、人人參與管理的作用。實行病區(qū)三級護理質控，將減輕護士長、文書質控員的壓力，各個質控組均有1名責任組長護士搭配2～3名責任組員護士參與，不僅可加速責任組員護士的成長，提高她們護理文書書寫內涵和專業(yè)護理水平地提升，同時可增強責任組長的使命感和成就感。改變了以往護理病歷終末質控難度大，指控效果欠理想的局面。責任護士全面檢查、文書質控員定期檢查、護士長重點檢查和隨機的檢查，保證了病歷每日、每周、每月都能得到質控流程落實，有效控制了薄弱環(huán)節(jié)，優(yōu)化了護理質控體系，從而實現(xiàn)了質量的持續(xù)改進。層層把關、環(huán)環(huán)相扣、不斷完善護理記錄書寫，并定期舉行專題學術講座，組織全員培訓，開展專項護理查房，疑難病例討論，減少書寫問題，從而確保護理記錄書寫的質量。

參考文獻：

[1]張亞娟，黃瓊.\"舉證責任倒置\"對護理工作的潛在影響分析[J].中華護理雜志，2004，39（2）：113-115.

[2]駱惠玉，陳小紅.50例死亡病例護理記錄的現(xiàn)狀分析及對策[J].中國實用護理雜志，2006，22（5）：57.

[3]許佩珍，陳燕屏.護理工作中存在的法律問題及防范對策[J].現(xiàn)代臨床護理，2005，4（4）：50.

[4]王穎，陜海麗，王蘭.《醫(yī)療事故處理條例》的實施有利于強化護理文書的規(guī)范性[J].實用護理雜志，2003，19（2）：66.

[5]沈雅芬，王曉黎.臨床護理評估活動中的誤區(qū)和對策[J].中華護理雜志，2003，38（7）：575-576.

[6]郝貴枝.改進質量模式對提高護理文書書寫質量的影響[J].齊魯護理雜志，2014，13：89.

編輯/成森