健康檔案建立與管理探索

摘要：建立健康檔案可以為患者及其家庭提供科學規范的預防保健服務，促進基層衛生服務的規范化和全科醫療服務，合理利用衛生資源，提高衛生服務的管理水平，同時也是醫學教學科研的重要參考資料。

關鍵詞：健康檔案；管理

居民健康檔案最早是由美國的Weed等在1968年首先提出來的，其提出的居民健康檔案要求醫生在醫療服務中采用以個體健康問題為導向的記錄方式[1]。目前建立居民健康檔案已成為世界上許多國家和地區基本公共衛生服務項目。目前我國新老傳染病問題仍然嚴峻，同時慢性病成為城鄉居民主要死因，婦女兒童疾病發病率仍比較高，老齡化進程加快，根據醫改實施方案的要求，將促進基本公共衛生服務逐步均等化，從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理。

1 健康檔案的內涵及意義

1.1健康檔案的內涵 健康檔案是指居民身心健康過程的科學、規范記錄，是以居民個人健康為核心、實現信息多渠道動態收集、涵蓋各種健康相關因素、貫穿整個生命過程、滿足居民健康管理和自身需要的信息資源，是記錄有關居民健康信息的系統化文件。

1.2建立健康檔案的意義

1.2.1有利于掌握居民的基本情況和健康狀況 以健康問題為中心的健康檔案特別重視居民的基本資料，包括生物、心理、行為方面的背景資料，注重記錄健康問題的形成、發展和轉歸過程中健康危險因素及其干預效果，有利于醫生全面掌握居民的基本情況和健康現狀，為制定臨床預防、診斷治療、預防保健和康復計劃提供可靠的依據[2]。建立居民健康檔案是醫生主動挖掘并掌握衛生問題和有效配置資源的最佳途徑。

1.2.2有利于開展全科醫療服務 居民健康檔案詳細記錄了居民的健康問題及相關危險因素，可以為醫生提供一體化服務的工具；居民健康檔案詳細記錄了居民基礎資料，便于健康檢查結果的前后對比；有利于主動發現健康問題把醫生和醫院從繁重的數據管理和系統規劃的工作中解放出來，精力集中在提高醫療水平與質量，減少重復檢查與過度醫療，有效改善醫患關系，實現疾控和衛生信息的動態監管和統計，提供更多、更及時、更有效的衛生保健服務，產生新的市場[3]。同時健康檔案的原始記錄具有全面性、客觀性和公正性，可以為解決醫療糾紛或某些司法問題提供客觀的依據[4]。

2 建立健康檔案的方式與程序

患者就診、入戶服務、疾病篩查、健康體檢相結合為城鎮居民、農民居民以及流動人口建檔，由醫院門診科室、住院部、預防保健科室負責，程序：建立檔案，填寫記錄，發放信息卡，入戶調查、疾病篩查、健康體檢 ，填寫相應記錄，裝檔統一存放。首次就診者，醫務人員應依據自愿原則為其建立健康檔案；重點管理人群則主要根據當地政府部門有關重點人群管理要求，通過入戶服務（訪視或調查）、疾病篩查、健康體檢、門診接診等方式，由責任醫務人員在居民家中或工作現場分期、分批建立健康檔案[5]。為建檔居民發放健康檔案信息卡，囑其妥善保管以備在復診或隨訪時使用。首次建檔完成后，可將健康檔案存放于居民居住地所在鄉鎮衛生院或村衛生室。

3 對居民健康檔案進行合理使用與管理

3.1對居民健康檔案進行合理使用 到醫院復診的居民出示居民個人健康檔案信卡，由醫護人員（或導診人員）根據信息卡信息調取健康檔案并轉給接診醫生。轉、會診患者，接診醫生應根據復診情況，同時填寫轉、會診記錄、住院記錄及時更新、補充相應記錄內容；對于住院的患者，應在患者出院3d后進行隨訪并補充完整各項記錄后存檔。

3.2對居民健康檔案進行合理管理 按照國家有關專項服務規范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范、基礎內容無缺失[6]。按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。

3.3加強居民健康檔案信息化建設 計算機及網絡技術應用于基層醫療服務時，最主要的目的就是對健康檔案的建立和管理。計算機及網絡技術可以實現多用戶功能，可以擁有多個使用者，基本資料只需一次錄入，避免了診斷、治療、護理預防、康復和行政管理等記錄中重復的內容，簡化操作，提高工作效率[7]。也可以設置提醒功能，從而極大地方便社區的疾病監測和慢性病患者管理。

3.4建立完善居民健康檔案相關制度 制定健康檔案管理制度，規范醫生的建檔行為；建立組織機構，加大健康檔案建立過程的監督、指導力度；制定健康檔案的質量考評標準，定期對健康檔案質量進行檢查考評、并將考評結果與醫生服務技能考核相結合[8]。農村地區建立居民健康檔案可與新型農村合作醫療工作相結合。

健康檔案建立和管理是醫療制度改革的發展必須，在建立的過程中要遵循逐步完善的原則、資料收集前瞻性原則、基本項目動態性原則、客觀性和準確性原則及保密性原則。同時在管理的過程中要遵守相應的管理制度，這樣才能確保檔案的真實性、客觀性、科學性。

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[8]申玉杰，高璐璐，俞守義. 社區健康管理平臺及電子健康檔案的建立和管理應用[J]. 醫學信息學雜志，2011，4（04）： 28-31.編輯/哈濤