普外科急腹癥46例誤診病因探討

摘要：目的 探討46例普外科急腹癥誤診病因。方法 對(duì)我院2008年4月～2013年3月門診和住院部收治的1840例急腹癥患者中誤診46例患者的臨床誤診資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 46例誤診患者后經(jīng)剖腹探查確診37例，34例患者經(jīng)及時(shí)的治療后痊愈，7例患者經(jīng)治療處理后病情顯著好轉(zhuǎn)，5例患者由于病情過(guò)重延誤治療時(shí)間而死亡。結(jié)論 臨床癥狀表現(xiàn)相似度較高、不重視患者臨床資料、缺乏對(duì)急腹癥癥狀腹痛特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)、缺乏正確的臨床診斷思維、忽視腹腔穿刺技術(shù)的診斷價(jià)值是造成本研究誤診的主要原因。豐富的診斷知識(shí)、全面了解患者臨床資料、正確的臨床診斷思維、有效的檢測(cè)方法是降低誤診的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：普外科；急腹癥；誤診

急性腹痛是普外科急腹癥（acute abdomen）患者較為突出的表現(xiàn)，是需要做出早期診斷并做出及時(shí)處理的腹部疾病。因其急多快重（發(fā)病急、變化多、進(jìn)展快、病情重）的特點(diǎn)，稍有延緩或處理不當(dāng)將面臨生命危險(xiǎn)[1]。臨床常見(jiàn)的有急性闌尾炎、急性膽管炎、急性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎、急性腸梗阻、急性胃腸穿孔等，在外科疾病中占25%～30%[2]。為了降低該疾患的延誤率和病死率，作為外科急診工作人員，首先應(yīng)該具備對(duì)急腹癥診斷與鑒別診斷的能力。由于臨床診斷的各種不確定因素，常常出現(xiàn)誤診誤治等現(xiàn)象[3]。為提高我院的診療水平，本研究對(duì)我院46名普外科急腹癥誤診患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其誤診原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年4月～2013年3月我院門診和住院部收治的1840例急腹癥患者中誤診患者46例為研究對(duì)象，其中男25例，女21例，年齡23～76歲，平均年齡（58.46±14.25）歲。

1.2誤診分析 46誤診患者中：①誤診為急性闌尾炎36例，包括回盲部結(jié)腸癌2例，急性淋菌性輸卵管3例，右側(cè)卵巢黃體或?yàn)V泡破裂1例，右側(cè)輸尿管結(jié)石1例，腸炎膜淋巴結(jié)炎3例，胃十二指腸潰瘍穿孔13例，回盲部結(jié)核4例，美克爾憩室炎4例，右下腹嵌頓腸穿孔全腹膜炎2例；②誤診為胃十二指腸潰瘍穿孔5例；包括急性壞死性膽囊炎3例，逆性絞窄疝腸穿孔全腹膜炎2例；③誤診為單純性腸梗阻2例，包括右側(cè)腹股溝嵌頓性斜疝2例；④誤診為十二指腸球部潰瘍1例，包括膽總管蛔蟲(chóng)癥1例；⑤誤診為單純性腹壁軟組織嚴(yán)重挫裂傷2例，包括外傷性十二指腸上段破裂。

2 結(jié)果

46例誤診患者后經(jīng)剖腹探查確診37例，34例患者經(jīng)治療后痊愈，7例患者經(jīng)治療處理后病情顯著好轉(zhuǎn)，5例由于病情過(guò)重延誤治療時(shí)間而死亡。其中急性淋菌性輸卵管，采集輸卵管膿液涂片菌檢為革蘭氏陰性雙球菌，采用敏感抗生素治療后痊愈3例；右側(cè)卵巢黃體或?yàn)V泡破裂，經(jīng)婦產(chǎn)科右側(cè)卵巢切除術(shù)治愈1例；腸炎膜淋巴結(jié)炎，經(jīng)采集淋巴結(jié)活檢確診后，采取積極強(qiáng)化抗炎治療后痊愈3例；胃十二指腸潰瘍穿孔，經(jīng)胃大部分切除術(shù)及十二指腸修補(bǔ)術(shù)治愈13例；回盲部結(jié)核，經(jīng)采集淋巴結(jié)活檢確診后，經(jīng)積極抗結(jié)核治療后痊愈4例；美克爾憩室炎，經(jīng)美克爾憩室切除術(shù)治療后痊愈4例；腹股溝絞窄性疝，經(jīng)腸切除后一期疝修補(bǔ)治療痊愈5例；膽總管蛔蟲(chóng)癥，經(jīng)胃大部分切除后膽總管蛔蟲(chóng)取出術(shù)治療后痊愈1例。7例患者經(jīng)相應(yīng)手術(shù)治療或保守治療后病情得到顯著好轉(zhuǎn)。2例回盲部結(jié)腸癌和3例急性壞死性膽囊炎由于延誤治療時(shí)間和患者病情過(guò)重，搶救無(wú)效死亡。

3 討論

普外科急腹癥主要包括空腔臟器梗阻、臟器破裂、炎癥性急腹癥等。其中空腔臟器梗阻的主要有尿路梗阻及腸梗阻；臟器破裂的主要臨床特點(diǎn)為發(fā)病迅疾，進(jìn)展迅速，有腹腔積液，多發(fā)性破裂與腫瘤關(guān)系密切；炎癥性急腹癥的主要臨床特點(diǎn)為持續(xù)性腹痛，放射性疼痛，腹膜刺激征[4]。本研究急腹癥誤診原因可概括為：①臨床癥狀表現(xiàn)相似度較高?；孛げ拷Y(jié)腸癌、急性淋菌性輸卵管、右側(cè)卵巢黃體或?yàn)V泡破裂、右側(cè)輸尿管結(jié)石、腸炎膜淋巴結(jié)炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、回盲部結(jié)核、美克爾憩室炎、右下腹嵌頓腸穿孔全腹膜炎等疾病臨床癥狀均可表現(xiàn)為右下腹壓痛、疼痛、反跳痛，與急性闌尾炎的癥狀相似度較高，容易引起誤診[5]。本研究中大部分的患者誤診為急性闌尾炎；②不重視患者臨床資料。由于急腹癥發(fā)病迅急、病情危重，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者及其家屬由于緊張、焦慮無(wú)法詳細(xì)訴說(shuō)病史，并且無(wú)法進(jìn)行更多的化驗(yàn)、B超、X線、CT掃描、MRI等輔助檢查，導(dǎo)致容易發(fā)生誤診[6]。本研究中有2例回盲部結(jié)腸癌患者，由于未及時(shí)進(jìn)行病史詢問(wèn)，入院后僅給予常規(guī)的抗炎治療，經(jīng)一系列輔助檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)為結(jié)腸癌，醫(yī)師未重視了解患者病史，關(guān)注患者大便習(xí)慣及性狀的改變導(dǎo)致誤診；對(duì)于女性急腹癥患者，未重視患者月經(jīng)史、生育史、性交史、節(jié)育史等，然后導(dǎo)致女性急腹癥患者發(fā)生誤診；③缺乏對(duì)急腹癥癥狀腹痛特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。不同的臟器或同一臟器不同病變出現(xiàn)的腹痛具有一定的差異[7]。常見(jiàn)的規(guī)律性腹痛癥狀臨床診斷較容易，而由相鄰臟器病變引起的不典型腹痛診斷較容易混淆。還可能出現(xiàn)由幾個(gè)臟器相互作用產(chǎn)生的腹痛，診斷時(shí)難以分清主次，確診較難。若不熟悉放射痛的規(guī)律也容易造成誤診；④缺乏正確的臨床診斷思維。由于急腹癥本身基本的嚴(yán)重性，不能將有限的時(shí)間浪費(fèi)于腹部檢查和治療準(zhǔn)備，目前已有許多腹部卒中的患者在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)死亡，因此，正確的臨床診斷思維對(duì)降低誤診、漏診具有重要意義[8]。本研究中，膽管、卵巢、輸尿管等急癥患者未及時(shí)進(jìn)行B超及尿常規(guī)檢測(cè)，胃腸穿孔患者未及時(shí)進(jìn)行腹部立位平片，女性急腹癥患者未及時(shí)進(jìn)行白帶理化分析，正是由于缺乏正確的臨床診斷思維導(dǎo)致誤診的發(fā)生。在這里有必要提出，螺旋CT掃描在急腹癥診斷具有顯著的優(yōu)勢(shì)。多層螺旋CT掃描可進(jìn)行二維、三維重建，可清晰的顯示病灶的特征、范圍、定位等情況，且對(duì)于某些病變具有特異性，特別適用于急腹癥重癥患者；⑤忽視腹腔穿刺技術(shù)的診斷價(jià)值。腹腔穿刺技術(shù)在臨床腹部閉合性損傷和彌散性腹膜炎診斷中具有重要的作用，有研究表明，通過(guò)腹腔穿刺技術(shù)進(jìn)行腹部閉合性損傷和彌散性腹膜炎的診斷正確率可達(dá)到90%。人體腹部具有4個(gè)穿刺象限，最常用的為下腹部穿刺。經(jīng)典的穿刺部位為髂前上棘與雙側(cè)臍連線的1/3交界處[9]。腹腔穿刺時(shí)應(yīng)根據(jù)患者不同體型選用不同型號(hào)的穿刺針及不同的進(jìn)針成都。醫(yī)師不能完全依賴實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢測(cè)，應(yīng)提高運(yùn)用腹腔穿刺診斷技術(shù)的意識(shí)。對(duì)于特殊患者必要時(shí)可進(jìn)行多次反復(fù)的腹腔穿刺，收集動(dòng)態(tài)變化數(shù)據(jù)。若腹腔穿刺檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，表明了確切的診斷價(jià)值；若結(jié)果為陰性，也不能直接排除內(nèi)臟損傷的可能，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)。

在急腹癥鑒別中，先區(qū)分類型，再確定疾病及選擇不同的治療原則。①腹腔內(nèi)疾病疼痛：如憩室炎、膽囊炎、闌尾炎、膽管炎等引起腹痛逐漸由輕到重不斷擴(kuò)大，腹痛由中上腹轉(zhuǎn)移到病變部位；②臟器穿孔：開(kāi)始腹痛在病變部位，迅速擴(kuò)散到持續(xù)性的全腹壓痛、腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失，發(fā)病較為突然。全身感染出現(xiàn)早，如不及時(shí)處理，易發(fā)生感染性休克。據(jù)此可根據(jù)疼痛的發(fā)生部位、氣腹、血清淀粉酶、腹穿等來(lái)幫助確定診斷和鑒別診斷是很有臨床價(jià)值的[10]；③腹腔內(nèi)大出血：如肝脾破裂、共同有發(fā)病突然，進(jìn)展快、失血程度明顯，腹膜刺激輕，腹痛在病變部位擴(kuò)散，有腹腔有積液，腸鳴音、腹脹明顯，叩診有移動(dòng)性濁音，有低血壓，腹穿抽出不凝固血性分泌性。概據(jù)上述特點(diǎn)也可作出相應(yīng)診斷。

綜上所述，根據(jù)急腹癥特點(diǎn)與病史，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技檢查方法是診斷外科急腹癥的基本思路，也是外科工作者正確治療急腹癥的最基本的手段。對(duì)于暫時(shí)無(wú)法做出正確診斷的患者，應(yīng)留診觀察、對(duì)癥處理，待典型癥狀出現(xiàn)后再做診斷，避免漏診和誤診。如果診斷仍不能確定，但病情較重或具備手術(shù)探查指征者，應(yīng)及時(shí)剖腹手術(shù)，術(shù)中明確診斷同是妥善處理。總之，豐富普外科急腹癥診療知識(shí)，認(rèn)真全面分析患者臨床資料、詢問(wèn)患者病史，培養(yǎng)正確的臨床診斷思維，合理運(yùn)用及時(shí)有效的檢測(cè)方法，可顯著提高急腹癥確診率，減少誤診的發(fā)生。

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編輯/哈濤