后路減壓AF系統內固定術治療骨質疏松所致腰椎骨質破壞并脊髓神經損傷的臨床研究

摘要：目的 觀察評價應用后路減壓AF系統內固定術治療骨質疏松所致腰椎骨質破壞并脊髓神經損傷的治療效果。方法 選取2010年1月～2013年10月我院收治的50例骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷患者為研究對象，將50例患者隨機分為對照組和觀察組各25例，對照組行后路全椎板切除減壓術，觀察組行后路減壓AF系統內固定術。結果 術前兩組的傷椎前緣及后緣高度比較均無顯著性差異（P>0.05），術后觀察組患者傷椎前緣及后緣高度均較術前有明顯改善（P<0.05），而對照組術前術后未見顯著性差異（P>0.05）。對照組手術優良率為21例（84.0%），實驗組為14例（56.0%），組間比較實驗組手術優良率高于對照組，差異具統計學意義（P<0.05）。兩組術后神經功能恢復情況比較觀察組顯著優于對照組（P<0.05）。結論 后路減壓AF系統內固定術治療骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷在恢復椎體高度、手術療效及神經功能恢復方面效果滿意，可于臨床推廣試用。

關鍵詞：骨質疏松；骨質破壞；脊髓神經損傷

脊椎壓縮性骨折（osteoparotic vertebral compression fracture， OVGF）是骨質疏松癥的常見合并癥，約有40%的骨質疏松性骨折發生于脊椎，多集中于胸腰段，且常合并有脊髓神經損傷[1]。采用保守治療患者骨折復位往往并不理想，神經功能難以完全恢復，造成嚴重的駝背、慢性腰背病，嚴重影響了患者的生活質量，且患者需要長期臥床，易誘發多種并發癥如墜積性肺炎、心腦血管疾病、靜脈血栓等[2，3]。我科自2010年1月～2013年10月應用后路減壓AF系統內固定治療骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷25例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2013年10月我院收治的50例骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷患者為研究對象。根據世界衛生組織（WHO）的標準，本組所有患者均有骨質疏松（骨密度測試T值<2.5）。其中男32例，女18例，年齡62～83歲，平均（70.43±3.91）歲。46患者發病均與外傷相關，4例無明顯誘因。術前病程為6個月～3年，平均病程（12.74±2.24）個月。按骨折部位分類：L1 患者8 例，L2患者10例，L325例，L47例。所有患者均伴有不同程度的脊髓神經損傷，按ASIA標準進行神經功能評定：A級9例，B級13例，C級17例，D級11例。將50例患者隨機分為對照組和觀察組各25例，對照組行后路全椎板切除減壓術，觀察組行后路減壓AF系統內固定術。兩組患者在年齡組成、性別比例、骨折部位、病程等方面相比差異不具統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組行單純全椎板切除減壓術，方法如下：患者全麻，腰部后伸，俯臥于可透視手術床。以病變節段為中心，做后正中縱行切口，切口長度通常以顯露4～5個棘突和椎板為宜。行椎板剝離后即可用干紗布填塞止血。兩側椎板顯露后，用自動拉鉤向兩側拉開骶棘肌，顯露擬減壓節段及其上下方的棘突、椎板。將棘突、椎板和關節突關節表面殘存肌纖維等切除干凈。觀察組行后路減壓AF系統內固定術：在后路全椎板切除減壓的基礎上，按照人字崎定位法行AF系統撐開復位內固定，在C臂機透視下確定復位效果，恢復椎體至正常高度，最后將切除的棘突、椎板行后外側（小關節、橫突間）植骨融合術。沖洗傷口，放置負壓引流管，然后逐層縫合，關閉傷口。術后2～3d拔除引流管，術后2w拆線，術后3w佩戴腰圍下床活動。

1.3觀察指標及療效判定標準 對所有患者均進行隨訪6～12個月，并于術后行常規X線、CT或MRI檢查，觀察比較兩組患者的以下指標：①兩組患者手術前后的傷椎前緣、后緣高度（%）；②兩組的神經功能恢復情況（采用Frankel分級）；③兩組的手術療效。評判標準[4]：根據影像學表現、神經功能及臨床癥狀將手術治療效果分為優、良、中、差4個等級。優：臨床癥狀消失，無后凸畸形，椎體高度、椎管容積高度恢復；良：臨床癥狀無或較輕，Cobb′s角<4°，椎體高度壓縮及椎管侵占均小于5%，；中：臨床有神經損害癥狀或體征，Cobb′s角 5°～10°，椎體壓縮及椎管侵占為6%～10%；差：臨床有脊髓神經損傷癥狀或體征，Cobb′s角>10°，椎體壓縮及椎管侵占超過10%。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩組手術優良率比較采用χ2檢驗，神經功能恢復情況比較采用秩和檢驗，檢驗水準а=0.05。

2 結果

2.1兩組術后傷椎前緣高度及后緣高度比較 術前兩組的傷椎前緣及后緣高度比較均無顯著性差異（P>0.05），術后觀察組患者傷椎前緣及后緣高度均較術前有明顯改善（P<0.05），而對照組術前術后未見顯著性差異（P>0.05）。見表1。

2.2兩組手術效果比較 對照組手術優良率為21例（84.0%），實驗組為14例（56.0%），組間比較實驗組手術優良率高于對照組，差異具統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組術后神經功能恢復情況比較 兩組術后神經功能恢復情況比較觀察組顯著優于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

骨質疏松癥的病理改變為骨小梁疏松，間隙增寬，造成骨脆性增加、強度減弱，出現局部碎裂繼而產生椎體骨折的危險性增加[5]。本組病例中有46例患者均在彎腰拾物、或受到較小外力時發生腰椎骨折。4例患者甚至在沒有任何誘因的情況下發生骨折破壞。骨質疏松性腰椎骨折通過常會引起較嚴重的腰背痛與脊髓神經損傷。采取保守治療或單純后路減壓難以使骨折復位，無法糾正脊髓神經受壓及脊柱后凸畸形，長期則會造成椎管狹窄，致使神經功能難以恢復，導致慢性腰背痛，且采取保守治療需長期臥床，引發多種并發癥的發生[6]。隨著脊柱內固定技術、麻醉水平的進步，應用手術處理合并神經壓迫的骨質疏松椎骨骨折報告逐年增多，但在具體手術方式的選擇中還存在爭議。椎體成形術并不能有效增大椎管容積，且由于在臨床應用時容易發生骨水泥外滲，壓迫、刺激脊髓神經，故不適用于本組患者[7]。

研究發現椎弓根是椎體中最穩固的部分，這為在治療骨質疏松性腰椎骨折應用AF系統提供了生物力學理論基礎[8]。AF系統兼具解剖復位所需的堅固性與三維空間多種矯正力的靈活性，在行椎板切除減壓后通過AF系統內固定有效恢復了傷椎高度，使后縱韌帶緊張，促使突入椎管的骨塊復位，以緩解對脊髓神經的壓迫癥狀，同時行后外側植骨融合術，避免椎體滑脫，重建脊柱穩定[9，10]。本研究結果顯示，術前兩組的傷椎前緣及后緣高度比較均無顯著性差異（P>0.05），術后觀察組患者傷椎前緣及后緣高度均較術前有明顯改善（P<0.05），而對照組術前術后未見顯著性差異（P>0.05）。對照組手術優良率為21例（84.0%），實驗組為14例（56%），組間比較實驗組手術優良率高于對照組，差異具統計學意義（P<0.05）。兩組術后神經功能恢復情況比較觀察組顯著優于對照組（P<0.05）。提示應用后路減壓AF系統內固定術治療骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷較單純行椎板切除減壓術具有更好的手術療效，有助于神經功能的恢復。

由于患者椎體骨質疏松，且在AF系統中存在應力集中，容易發生松動、滑脫及斷釘等現象，為此我們在術中采取了以下措施進行防范：①在手術治療的同時通過藥物、飲食、紫外線照射等補充鈣質，提高骨密度，增加AF釘的穩固性；②術中選用稍粗稍長的螺釘，并增大與矢狀面的進釘角度，以利于加固；③AF釘兩側同時縱向撐開操作，并行后外側植骨融合，以減少AF釘所受應力。本組研究中未見有斷釘或松動現象。

綜上所述，后路減壓AF系統內固定術治療骨質疏松性腰椎骨折并脊髓神經損傷在恢復椎體高度、手術療效及神經功能恢復方面效果滿意，可于臨床推廣試用。

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