慢性心力衰竭患者心率增快和室性心律失常的相關性研究

摘要：目的 觀察慢性心率增快的心力衰竭患者室性心律失常發生的頻數，探討二者的相關性。方法 將2011～2013年收住我院的慢性心力衰竭患者，根據患者入院時24 h動態心電圖結果分為慢性心率增快組（161例，平均心率≥80次/min）；對照組（202例，平均心率<80次/min）。并記錄心率變異性指標（SDNN、SDNN5、PNN50、RMSSD、SDANN）用超聲心動圖測量左房內徑（LA）、左室舒張末內徑（LVED）、左室射血分數（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）。運用logistic回歸逐步法分析室性心律失常發生的危險因素，運用spearman秩相關分析室性心律失常與慢性心率增快的相關性。結果 ①慢性心律增快組室性心律失常中位數高于對照組（P<0.05）；按NYHA心功能分級分組比較，隨心功能惡化，室性心律失常發生增加（P<0.05）。②logistic回歸篩選出NYHA與心率是室性心律失常發生的相關因素。③spearman秩相關分析顯示心率與室性心律失常發生顯著正相關（P<0.001），與SDNN、SDANN負相關（P<0.01）。結論 慢性心力衰竭患者中慢性心率增快與室性心律失常發生具有相關性，是參與惡化心衰的危險因素。

關鍵詞：心力衰竭；心率；室性心律失常

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的轉歸主要為心臟泵衰竭和猝死。室性心律失常是慢性心力衰竭中常見的心律失常類型，通常在猝死之前發作頻繁。目前對于慢性心力衰竭患者猝死的風險的預測和診斷能力不足，且多數心力衰竭的突發事件多發生在院外，缺乏有效的手段進行預測和預防。慢性心率增快[1-2]定義為人體的平均心率經常或長期達到或高于80次/min，通常取24 h動態心電圖（holter）平均心率。慢性心率增快心血管病的獨立危險因素[3-5]，也是心力衰竭惡化預后不良的一個指標[6]。有關慢性心率增快和室性心律失常在慢性心力衰竭中的相關性研究國內目前鮮有報道。本研究通過對慢性心力衰竭患者入院時24 h動態心電圖檢查結果通過對心率變異性指標、室性心律失常的頻數進行分析，來探討慢性心率增快和室性心律失常的相關性。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年12月我院采用Framingham心衰診斷標準連續收治慢性心衰患者363例，入院時均行Holter檢查。平均心率≥80次/min為慢性心率增快組（161例）；平均心率<80次/min為對照組（202例）。入選患者基礎疾?。汗谛牟?09例；高血壓心臟病32例；風濕性心臟病8例；擴張型心肌病10例；酒精性心肌病4例。363例中男性241例，女性122例，年齡25～92歲，平均（69.06±10.51）歲。按照美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準，將心衰分為心功能Ⅱ級（158例）、Ⅲ級（147 例）、Ⅳ級（58例）。入選患者排除HOLTER記錄時間<18 h、竇性節律<50%、嚴重肝、腎功能衰竭；甲狀腺功能亢進或減退；急、慢性感染；應激；免疫性疾病及惡性腫瘤；非心源性慢性心衰；接受心臟植入器械治療者。

1.2方法

1.2.1一般資料的收集 所有入選患者均收集記錄年齡、性別、身高、血生化等指標。心功能評價：對入選的心力衰竭患者進行NYHA心功能分級行心臟彩超進行客觀指標檢查。

1.2.2動態心電圖 記錄24 h平均心率，心率變異指標：RR間期的標準差（SDNN）；每5 min竇性RR間期標準差的均值（SDNN5）；每5 min竇性RR間期均值的標準差（SDANN）；所有鄰近竇性RR間期長度差異平方均值的平方根（RMSSD）；50 ms間隔以上臨近周期的比例（PNN50）及心律失常類型，頻數。

1.3統計學處理 利用spss 17.0統計軟件包檢驗，指標均進行正態性檢驗，計量資料用（x±s）表示，正態分布資料組間差異的比較采用t檢驗或方差分析。非正態計量資料組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料組間差異比較用χ2檢驗。多因素分析用二元Logistic逐步回歸，相關分析采用spearman分析。

2結果

2.1慢性心率增快組與對照組CHF患者一般臨床資料的比較 兩組性別構成、年齡、吸煙、體質指數（BMI）、心功能分級等基本病歷資料無差異性；TC、TG、LDL、空腹血糖（FBG）、肌酐（Cr）檢查比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間LA、LVED、LVEF、FS比較差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

因動態心電圖資料為非正態分布，故予以秩和檢驗，慢性心率增快組與對照組比較，室性心律失常存在顯著差異性，慢性心律增快組中位數高于對照組，P<0.05。按NYHA心功能分級分組比較，存在差異性，隨心功能惡化，室性心律失常發生增加，P<0.05。

2.2慢性心率增快組與對照組CHF和NYHA分級室性心律失常比較，見表2、表3。

2.3運用二元Logistic回歸分析 回歸模型檢驗差異有統計學意義（P<0.001），逐步Logistic回歸分析篩選出NYHA與心率是室性心律失常發生的相關因素，見表4。

2.4心率與室性心律失常、心率變異性的spearman秩相關分析 心力衰竭患者spearman秩相關分析顯示心率與室性心律失常發生顯著正相關（P<0.001），與SDNN、SDANN負相關（P<0.01）。

2.5心率與室性心律失常、心率變異性的spearman秩相關分析表，見表5。

3討論

隨著醫學臨床數據公布的不斷積累，心率是慢性心力衰竭的獨立危險因素已經得到認可，在諸多心血管疾病中，心率作為心力衰竭的治療靶點變得愈發重要[7-10]。心率增快可增加心肌耗氧、縮短心肌灌注時間，心肌缺血加重，同時影響心內膜下心肌供血，加重節段性室壁運動障礙，惡化心室功能，病理情況下可能同時伴有復極不均一，導致心律失常，室性心律失常是心力衰竭發生猝死的重要原因，在心力衰竭患者中慢性心率增快和室性心律失常的關系鮮有報道。本研究就兩者關系進行探討。

本研究發現在雖然慢性心率增快組與對照組在NYHA分級比較中無差異性（P>0.05），但心臟功能客觀指標比較中，慢性心率增快組LVEF、FS低于對照組，LA、LVED高于對照組差異有統計學意義（P<0.01）。結果提示，慢性心率增快組的心功能惡化更明顯。原因與交感神經的過度活化，β1、β2受體的過度刺激，導致心率增快，心功能減退，射血分數降低，心衰加重有關。

慢性心律增快組與對照組在室性心律失常發生頻數進行比較結果顯示：慢性心率增快組室性心律失常發生較對照組增高，差異有統計學意義（P<0.05）。按照NYHA心功能分級分組隨著心功能的分級增加，心功能的惡化，室性心律失常發生的頻數增加，差異有統計學意義（P<0.05）。與既往報道一致[6]。β受體的持續激活導致室性心律失常的發生，β腎上腺素的激活通過促進PKA磷酸化，L-鈣通道電流（ICaL）的幅度增高，使胞內鈣濃度增高，細胞內鈣離子濃度增高延遲鈉電流，導致細胞內鈉離子濃度升高，此時鈉-鈣泵反向調節，向細胞外轉運鈉離子，促使鈣離子內流加劇，細胞內的鈣超載加重，從而形成正反饋式的惡性循環，導致心肌電重構，和由延遲鈉電流造成的動作電位時程延長，復極不均一性誘發室性心律失常發生。

以室性心律失常為因變量，對室性心律失常發生的相關危險因素運用logistic回歸分析：NYHA和心率是室性心律失常發生的風險因素。經Spearman秩相關分析顯示：心率和室性心律失常呈正相關（P<0.001），在心力衰竭患者中，隨著患者心率加快，室性心律失常發生頻率增加。既往報道[11]在心率增快的普通人群中，室性心律失常的發生頻率明顯增加，二者結合代表循環系統高腎素水平狀態，提示預后不良，全因死亡率后心血管死亡率明顯增高。作為反映自主神經對心臟調控的無創性的指標，SDNN反映交感和副交感神經總張力大小，SDANN主要反映交感神經張力水平；Spearman秩相關分析顯示：心率與SDNN、SDANN呈負相關（P均<0.01），心力衰竭發展交感神經-腎上腺素能系統激活貫穿始終，SDNN、SDANN降低提示在慢性心率增快的心力衰竭患者中心臟自主神經系統功能損害更為嚴重。

綜上所述：在慢性心力衰竭患者中慢性心率增快與室性心律失常發生具有相關性，二者均為心力衰竭惡化的危險因素，參與了心力衰竭發展的病理生理過程；隨著心率增加，患者室性心律失常發生頻率增大，心率變異性減低，兩者結合對心力衰竭患者潛在危險的篩選，及猝死的風險性預判具有良好意義。提高慢性心率增快與室性心律失常相關性的認識，對我們在臨床中能規范的使用β受體阻滯劑、抗心律失常藥物也有幫助，將使更多的心力衰竭患者獲益。

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編輯/肖慧