主動電極在右室中位間隔起搏的應用及護理

摘要：目的 探討主動電極在右心室中位間隔部起搏中的應用方法和護理經驗。方法 對60例病態竇房結綜合征、高度或Ⅲ度房室傳導阻滯的患者，心室電極采用Medtronic5076或Medtronic3830，均植入右心室中位間隔部。積極做好術前準備、術后嚴密觀察病情、及時發現和處理并發癥等護理。結果 所有患者的主動電極均成功植入右心室中位間隔部。術后有2例出現肺栓塞，1例出現左鎖骨下靜脈血栓。均經積極治療后常規出院。結論 護理方面做好術前準備，術后嚴密觀察病情，及時發現和處理并發癥對手術的成功具有積極的意義。

關鍵詞：間隔起搏；主動電極；護理

傳統的被動翼狀電極，只能固定在右心室心尖部。而右室心尖部起搏會帶來的人為左束支傳導阻滯，導致心臟電機械收縮不同步，尤其是對于合并心功能不全的患者更為不利。而右室流出道間隔部或中位間隔部接近房室結水平，其起搏激動通過間隔同時向雙側心室傳導，心室電激動順序更接近正常生理狀態，是更為理想的起搏方式[1，2]。本科室2011年10月～2014年10月對60例對60例病態竇房結綜合征、高度或Ⅲ度房室傳導阻滯的患者，采用Medtronic5076或Medtronic3830主動電極，植入右心室中位間隔部，取得良好的效果。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2011年10月～2014年10月診斷為病竇綜合征、高度房室傳導阻滯或三度房室傳導阻滯的60例患者，男35例，女25例，年齡61.8±14.2（27～83）歲，植入DDD或VVI起搏器。所有患者均符合2008年ACC/AHA/HRS起搏器植入的Ⅰ或Ⅱa類適應證。心室電極定均位于右室中位間隔部。

1.2方法 經左鎖骨下靜脈或腋靜脈途徑，穿刺成功后置入SelectSecure鞘管系統或Medtronic7F可撕開鞘。 5076電極，根據心影大小，采取相應塑形鋼絲，將心室導線頭端指向右室間隔部； X光透視下確認導線頭端固定后，順時針旋出螺旋10～12圈，確認螺旋Mark分離后透視下撤除塑形鋼絲。而3830電極，穿刺成功后置入SelectSecure鞘管，調節鞘管彎度使導絲通過三尖瓣進入右室，插入Medtronic3830電極，旋轉鞘管使心室導線頭端指向右室間隔部[3]。旋轉并固定好電極。右室中位間隔部定位方法：①左前斜40°確定電極頭端與心室間隔部呈垂直位；后前位在三尖瓣與心尖部之間，大約距離心影底部0.5～2個椎體之間；②起搏心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS主波向下或正負雙向；Ⅰ、aVL導聯QRS波主波向上為主[4]。

2 結果

60例患者全部成功將主動電極植入右心室中位間隔部。無電極脫位、心肌穿孔。術后有2例出現肺栓塞，1例出現左鎖骨下靜脈血栓。2例患者出現術后發熱。肺栓塞患者術后出現發熱，較嚴重者痰中帶血。左鎖骨下靜脈血栓患者以左上肢腫脹伴輕度疼痛為主。因起搏器囊袋切口干燥，無滲血，均給予抗凝、強化抗感染等治療后好轉出院。發熱患者做血培養，加用萬古霉素協同抗感染后體溫恢復正常后出院。術后常規隨訪，除1例患者起搏閾值有所升高，其余患者起搏各項參數如起搏閾值、感知、阻抗均正常。

3 護理

3.1術前護理 術前常規護理，包括備皮，手術區域的清潔消毒處理。進食宜少食多餐，避免辛辣、刺激食物。術前告知患者術后患側肢體相對制動，咳嗽不易劇烈，防止起搏電極移位脫落。讓患者對起搏器有有初步的了解，減少患者的緊張焦慮情緒，取得患者及家屬的配合。常規監測體溫、血常規、電解質、出凝血時間的變化。

3.2術后護理

3.2.1常規護理 術后給予持續心電監護，觀察心電圖波形、心率變化。如心電圖有起搏信號，但無起搏波形出現，需考慮電極脫位或移位。如再次出現術前的房室傳導阻滯的心電圖或患者感頭暈，有黑矇或暈厥，心率低于60次/min，均需考慮電極脫位或移位。應及時匯報醫生。如術后心室率偏快，早搏多而且混亂，要考慮心房及心室電極起搏器插口接反的可能。

3.2.2囊袋切口護理 起搏器植入術后常規給予抗生素防治感染。我院一般使用五水頭孢唑啉或頭孢呋辛，靜滴3d，根據患者年齡、營養狀況、有無發熱、切口愈合情況決定是否延長使用時間。起搏器囊袋感染是非常嚴重的并發癥，如一旦化膿，或切口不能愈合，常需拔除起搏器和電極，以避免感染性心內膜炎的發生。而拔除起搏器和電極會對患者產生嚴重的心理和生理的影響。對于術后2例出現發熱的患者，我們都是積極地給予化驗血常規，做血培養，加用萬古霉素協同抗感染，均取得較好的療效。護理上要觀察囊袋的松緊程度，觀察切口敷料有無滲液、滲血，患者有無感覺囊袋疼痛。特別是高齡、皮膚松弛、或合并糖尿病的患者，需更加警惕。適當增加蛋白質、維生素的攝入，促進切口的愈合。

3.2.3術后并發癥的護理 3830電極的植入需要SelectSecure鞘（多為C304）來完成，但C304內徑5.7Fr，而3830電極的直徑為4.1Fr，鞘內留有較大腔隙，容易在鞘內形成血栓，可能與術后發生肺栓塞有關。后因操作日益熟練，加強肝素水沖鞘，減少電極的反復操作，未再發生肺栓塞。如患者術后出現發熱、咳嗽、胸痛，應及時匯報醫生。需查胸部CT、D-二聚體、必要時肺動脈CTA等明確。5076電極患者發生1例左上肢腫脹伴輕度疼痛，做血管B超證實左鎖骨下靜脈血栓形成，給予抗凝后1個月復查血管B超恢復正常。

3.2.4指導活動和出院 術后患者24h平臥，動作輕柔不宜翻動身體，限制患側肩部活動。24h后可在室內輕度活動，避免深靜脈血栓的形成。出院時指導患者做上肢及肩關節前后適當活動，但不宜做振動較大的活動以免電極脫位。術后1個月、3個月以后每6個月～1年起搏器程控隨訪。定期復查心電圖及超聲心動圖。

4 討論

目前臨床研究已經證實右室心尖部為非生理起搏方式[5]。而右室其它部位的起搏，只能選擇主動電極。目前臨床上多選擇右室流出道間隔部和右室中位間隔部起搏。而中位間隔起搏組QRS波時限要略窄于流出道間隔部組，也意味著中位間隔起搏點要稍優于流出道間隔部。因為研究表明通過體表心電圖測定的QRS波時限延長是心臟電不同步及左室收縮功能不全的重要標志[6]。QRS波更窄的起搏點意味著心臟同步性更好，將來發生左室收縮功能不全的可能性更低。所以我們科室目前多選擇中位間隔部起搏。Medtronic3830電極作為目前最細的實心雙極起搏電極，和傳統的螺旋導線如Medtronic 5076以及被動電極相比，可以減少擠壓綜合征、三尖瓣反流的發生率，也有利于今后病情需要時電極的拔除。

主動電極的植入，從理論上講，脫位率要高于右室心尖部起搏。但只要術中處理得當，如多結合左前斜體位投照，主動電極旋轉后距螺旋電極頭端1.5cm處兩個金屬Mark要完全分開，在一些心臟擴大和肥胖的患者導線要預留足夠的長度，主動電極的脫位率可以降到最低。從護理的角度，要指導患者術側上肢及肩部制動，避免過度咳嗽。術后給予嚴密的心電監測，觀察起搏信號和QRS波的關系。及時發現有無長間歇，有無心室率過慢，有無明顯頭暈黑矇暈厥發生。總之，術前術后常規和個性化護理措施的得當，可以顯著降低起搏并發癥的發生，或及早糾正術后并發癥，均能明顯改善患者的預后。但中位間隔起搏對患者血流動力學的影響，需長期觀察超聲心動圖、血BNP等的變化。

參考文獻：

[1]Manolis AS. The deleterious consequences of right ventricular apical pacing：time to seek alternate site pacing[J].PACE，2006，29 （3） ：298.

[2]宿燕崗，葛均波.生理性起搏的再認識[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（3）：196.

[3]易桂斌，殷泉忠，陸葉，等. 主動固定起搏導線的臨床應用[J].中華心律失常學雜志，2013，17（2）：123.

[4]李學斌，郭繼鴻. 右室流出道主動電極導線的安置[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2000，14（ 4） ： 219.

[5]Lewicka N， Dabrowska K， Tvbura S， et al. Right ventricular apex versus right ventricular outflow tract pacing： prospective， randomised， long-term clinical and echocardiographic evaluation[J].Kardiol Pol，2006， 64（10）：1082.

[6]李丹芳，王冬梅.QRS波時限與心臟再同步化治療[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（2）：171.

編輯/哈濤