淺談急性重度有機磷農藥中毒的急救護理探討

摘要：急性有機磷農藥中毒是內科的常見急病之一，尤其是重度患者早期即出現呼吸循環衰弱，故早期基本生命支持，徹底洗胃，合理使用阿托品，是搶救成功的關鍵。

關鍵詞：急性有機磷中毒；急救護理；探討

急性有機磷中毒患者搶救過程中，護理人員必須密切觀察患者病情的變化、預防、發現并及時處理并發癥，熟悉阿托品化及阿托品中毒的指征，積極配合醫師調整用藥時間及劑量。

1 臨床資料

有機磷農藥因為使用廣泛，所以使得中毒事件頻繁發生。急性有機磷農藥中毒病情進展迅速且死亡率高[1]。本組28例，男3例，女25例；年齡21～68歲，除1例是被潑撒外，其余均因企圖自殺而口服有機磷農藥10～50ml，均產生急性中毒癥狀與體征，其中1605中毒1例，敵敵畏中毒5例，甲胺磷中毒6例，樂果中毒6例，氧化樂果中毒9例，除草劑中毒1例，口服中毒患者均在院前洗胃后入院。依據有機磷殺蟲劑急性中毒分級標準：輕度中毒3例，中度中毒10例，重度中毒15例。因呼吸衰竭氣管插管6例，氣管切開2例。經過搶救治療后，治愈23例，死亡5例。

2 一般急救處理

2.1早期迅速徹底清除毒物 皮膚中毒患者要迅速去除污染衣服、鞋襪，及時沖洗患者頭發、皮膚、指甲，以阻止毒物從皮膚吸收[2]。對口服農藥者應徹底洗胃后保留胃管，持續引流胃液并多次少量液體洗胃，2～3d后引流液無農藥味時拔出胃管，是搶救有機磷農藥中毒第一個至關重要的環節。因為：①胃皺襞內殘留毒物隨胃蠕動再次排入胃腔；②在搶救有機磷農藥中毒時使用大量阿托品，胃腸蠕動減弱或消失，腸腔擴張，腸道內酵解產生，壓力增高，已進入腸內的有機磷（或肝腸循環進入腸道的有機磷）返流入胃；③某些有機磷農藥如樂果進入人體內經氧化酶作用緩慢轉化成毒性更大的氧化樂果，再分泌入胃內，這樣造成有機磷體內的再吸收。所以，應提倡保留胃管反復洗胃，每次灌液不能太大，一般200～300ml然后再抽吸，抽出量等于入量，如此間斷灌洗直至引流液無農藥味止。洗胃后灌入20甘露醇125～250ml導瀉，以促使腸道內毒物排出。

2.2解毒劑的應用 解毒劑應早期使用，越早越好，這是搶救有機磷中毒成敗的又一關鍵。①阿托品的應用原則：早期、足量、反復、持續和快速阿托品化，阿托化品出現時間越早，死亡率越低；②復能劑使用原則：早期、足量、酌情重復用藥，一般3d后停藥。

2.3血液灌流是目前治療各種急性藥物、毒物中毒較為理想的有效手段之一，因為活性碳灌流器可迅速吸附血中的毒素，盡可能地減少血液內毒素對機體的毒害作用。

3 觀察護理

3.1注意觀察阿托品使用后反應

3.1.1阿托品化的觀察 阿托品化的觀察是醫護人員搶救有機磷中毒患者時必需掌握的。觀察項目：瞳孔較前散大；腺體分泌減少、口干、皮膚干燥；顏面潮紅；心率加速，120次/min左右；肺部啰音減少或消失；輕度躁動；意識障礙減輕；體溫輕度升高38℃左右。但在觀察阿托品化是否達到時，還要結合個體差異、病程、病情，全面細致地觀察綜合分析判斷。

3.1.2呼吸衰竭時阿托品化的觀察 呼衰發生后，由于缺氧和二氧化碳潴留，導致患者煩躁不安、大汗淋漓、心動過緩或過速，甚至昏迷等一系列臨床表現，極易與阿托品應用不當相混淆，特別是中間綜合征呼衰[3]。由于缺少常見呼衰所具有的呼吸頻率增快、呼吸窘迫等典型臨床表現，極易與阿托品應用不當相混淆，特別是中間綜合征呼衰。由于缺少常見呼衰所具有的呼吸頻率增快、呼吸窘迫等典型臨床表現，從而把改善癥狀的重點放在阿托品的調整上，由此常導致阿托品過量，甚至中毒。臨床上如發現呼吸減慢、胸腹呼吸運動不協調、發音困難、不易解釋的多汗、心動過速應及時做動脈血氣檢查，以盡早發現呼衰。非吸氧狀況下末梢動脈血氧飽和度連續監測有利于此類呼衰的及時診斷，從而正確區別阿托品化。

3.1.3機械通氣時阿托品化的觀察 由于機械通氣對呼吸、循環生理狀態的影響，使得此類患者阿托品化的觀察發生困難，機械通氣后，用于通常狀態下判斷阿托品化的指標大多數特異性和敏感性均降低，特別是心率、肺部啰音、瞳孔受機械通氣影響較大[4]。因此，這類患者阿托品化指標觀察更應注重整體，采取多指標前后對比觀察的方法。

3.1.4阿托品過量中毒的觀察 在使用阿托品的過程中，注意防止過量中毒。但由于個體差異，對阿托品的敏感度不同，在臨床搶救中也常發生阿托品指征誤判現象[5]，由此常導致阿托品過量，甚至中毒，臨床上要密切觀察，當患者體溫高于39℃，脈搏達160次/min以上，狂躁、譫妄、幻覺等精神異常，提示阿托品中毒，及時報告醫生調整劑量。

3.2使用復能劑的觀察和護理 復能劑能減少煙堿樣癥狀，使被抑制的膽堿酯酶恢復活性，與阿托品合用可取長補短發揮協同作用，但由于它對“老化”的磷酰化膽堿酯酶沒有復能作用，故應早期、足量用藥，現配現用，不可久置，不能用堿性液體溶解，靜脈注射時不宜過快，觀察有無視力模糊、復視及眩暈、頭痛及呼吸困難等不良反應的發生。

3.3呼吸功能的觀察與護理 呼吸衰竭是急性有機磷農藥中毒最主要的死亡原因，故對呼衰的救治是提高搶救成功率的關鍵。給予輸氧、心電監護，密切觀察患者呼吸深淺、頻率、節律、血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢；及時有效吸痰，做好氣管插管、氣管切開準備。發生呼吸肌麻痹時迅速配合醫生給予氣管插管或氣管切開，機械攜氧正壓通氣，氣管切開后切口紗布及內套管每日定時更換，局部抗生素滴注、超聲霧化吸入，做好氣管插管、氣管切開的護理。

4 急救護理要點

4.1一般護理 急性有機磷中毒的患者入院后，必須迅速、徹底清除毒物。接診后迅速切斷毒物來源、清除毒物、清洗患者的皮膚及毛發。用清水清洗皮膚時注意水溫不應過高，以免皮膚血管擴張而加快毒物的吸收[6]。口服中毒的患者立即予以催吐、洗胃、導瀉，洗胃液溫度32℃～38℃，對于服毒時間過長者可在徹底洗胃后注入活性炭。迅速建立靜脈通道，維持水電解質及酸堿平衡。監測患者的膽堿脂酶活性變化情況（每2h一次），給予心電監護、嚴密觀察患者的生命體征：監測體溫、呼吸頻率及節律和深淺度、脈搏、心律、心率、血壓及血氧飽和度等變化；嚴密觀察患者的意識、瞳孔、肌張力的變化；同時做好各項基礎護理及記錄[7]。

4.2心理護理 有機磷中毒患者必然會有各種不同的心理負擔，因焦慮、恐懼等心理因素而導致情緒低落或出現過激的行為，故需做好患者及家屬的心理護理工作。對誤服農藥的患者應做好宣教工作，夏季食用蔬菜時需要多浸泡及清洗。對神志清晰的口服農藥自殺患者，應通過各種方法與患者進行溝通與心理疏導，幫助患者樹立重新開始新生活的信心及克服困難的勇氣。護理人員應同情并積極幫助患者，避免給患者帶來不良的刺激反應，使患者積極配合醫生的治療。阿托品治療中出現口干、面紅等阿托品化的反應時向患者及家屬解釋這是用藥的反應，避免引起心理緊張等不利的情緒。護理人員應及時向患者及家屬解釋病情及疾病的預后，力爭建立良好的護患關系。

4.3阿托品化的觀察 中毒患者在建立靜脈通道后應及時采用生理拮抗劑阿托品和膽堿酯酶復活劑碘解磷定等藥物進行積極的搶救治療。阿托品治療的應用原則是早期足量、快速反復應用及維持足夠的時間，達阿托品化后應逐漸減量或延長給藥間隔時間[8]。阿托品化的臨床表現為瞳孔較前擴大、口干及皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕音消失及心率加快等。過量的阿托品可引起患者抽搐、昏迷等，危機患者的生命，因為阿托品化的劑量和阿托品中毒劑量差距甚小，所以治療過程中護理人員應嚴密觀察患者的神經系統、皮膚、瞳孔及體溫、心率等變化情況，避免發生阿托品中毒。如患者在治療過程中出現瞳孔散大、抽搐、神志模糊、昏迷及尿潴留等癥狀則提示發生阿托品中毒，應立即停用阿托品或減量。治療中密切觀察，隨時調整用量；達阿托品化后應延長用藥時間，維持治療。

5 討論

有機磷農藥可抑制體內膽堿酯酶的活力，使其失去水解乙酰膽堿的能力。急性有機磷農藥中毒患者需及時、徹底地清除毒物，這是治療成功的基礎，阿托品的合理應用是治療的關鍵，適量、反復輸新鮮血液可提高搶救的成功率[9]。

參考文獻：

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[9]李雪芹.關于急性重度有機磷農藥中毒的急救護理探討[J].中國現代藥物應用，2009，3（3）：155.編輯/成森