經皮氣管切開術在重癥腦血管意外患者中的應用及護理

摘要：目的 討論經皮氣管切開術在重癥腦血管意外患者中人工氣道建立的應用價值和護理體會。方法 對收住我院重癥醫學科的40例重癥腦血管意外患者進行分析，統計平均手術所需時間、術中出血的多少、護理時間等指標。結果 40例患者均手術成功，手術時間為5～12min，平均8min，護理所需時間縮短，有利于氣道管理。結論 經皮氣管切開術是一種微創、快速、安全的氣管切開技術，適合于重癥腦血管意外患者，且不增加護理難度和時間，在重癥腦血管意外患者中具有明顯的優勢。

關鍵詞：經皮氣管切開術；重癥腦血管意外；護理

腦血管意外是嚴重危害人類健康的常見病、多發病。臨床以突然昏迷，半身不遂，口舌歪斜，言語不清或不語，偏身麻木為臨床表現，發病急驟，變化迅速，致死、致殘率高，對于該病的治療仍是臨床上一個難題[1]。腦血管意外的患者由于解剖結構及肺功能的改變，營養不良致免疫功能低下，長期臥床、呼吸道清除和防御功能下降，約1/3腦血管意外患者可以發生肺炎[2]，肺炎能顯著增加腦血管意外患者致死率、致殘率，嚴重威脅著患者的健康和生命[3]。而行氣管切開術有利于清除呼吸道分泌物，改善肺通氣功能[4]。近年來，臨床上搶救重癥患者最常采用的是經皮氣管切開術（percutaneous dilatational tracheostomy， PDT），它具有操作方便快捷、損傷小、并發癥發生率低等優點。2012年10月～2014年10月，我科對40例重癥腦血管意外患者實行了PDT，經過精心護理，均未出現嚴重并發癥，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組40例患者均因重癥腦血管意外收住ICU治療，其中男性22例，女性18例；年齡（67.3±7.5）歲，GCS 3～8分。其中腦出血18例，蛛網膜下腔出血11例，腦梗死11例。所有病例均經顱腦 CT（或核磁共振）確診。40例患者中原有氣管插管者35例，未插者5例。

1.2方法 均使用Portex公司生產的氣管切開套管和擴張鉗。①選擇氣管軟骨環1～2或2～3軟骨環間作為穿刺點，先用記號筆局部做好標記，將氣管插管往外拔至距離門齒17cm處。皮膚消毒，鋪手術單，2%利多卡因局麻浸潤麻醉，麻醉有效后開始操作，沿皮紋橫向切開皮膚約1.5～2cm，然后鈍性分離皮下組織；②用連接5ml注射器的氣管穿刺針經切口正中穿刺入氣管內，抽吸有氣體確認在氣管，然后將外套管送入氣管內，退出穿刺針的針芯及注射器，留下外套管，接注射器，再次確認外套管在氣管內；③將導引鋼絲經外套管送入氣管內，退出外套管，保留導引導絲。用擴張器經導引鋼絲導入至穿刺部位進行擴張氣管前組織及氣管前壁；再用擴張鉗擴張氣管前筋膜及氣管；④將氣管切開套管經導引鋼絲導入氣管內，拔出導管芯及導絲；⑤一人連接簡易呼吸器彭肺，一人用聽診器聽診，確認氣管切開套管在位、通暢后用固定帶固定導管，連接呼吸機，實施機械通氣。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 對于并發肺部感染，神志清醒的患者及時告訴患者手術會造成語言溝通障礙，講解術后采用科室專制的\"溝通板\"或采取書寫的方法進行溝通從而提高患者配合治療和護理的積極性。

2.1.2患者準備 協助患者取去枕仰臥位，肩部墊高，頭后仰，充分暴露手術野，術前充分吸痰，將呼吸機FiO2：100%，PEEP：0mmHg，術前遵醫囑給予患者鎮痛鎮靜治療。

2.1.3術前準備 氣管切開包1套、Portex套裝1套、生理鹽水、碘伏、無菌手術衣、無菌手套、負壓吸引器、吸痰管、2%利多卡因、1%鹽酸腎上腺素等急救用品。

2.2術中配合 手術過程中應嚴密測量患者生命體征，尤其是心率、血壓及血氧飽和度的變化。本組40例患者均先靜脈舒芬太尼鎮痛后再予丙泊酚靜脈注射充分鎮靜，有4例患者注射鎮痛、鎮靜藥后出現血壓下降，其中2例加快補液速度后上升，2例經應用升壓藥后回升。2例手術中出現SPO2下降至50～60%，考慮與拔除氣管插管后聲門下引流液堵塞氣道所致，經加強痰液引流后SPO2上升并維持在95～100%。

2.3 PDT術后護理 術后需做好氣道管理，加強氣道濕化、按需吸痰，吸痰時動作輕柔，嚴格無菌操作，壓力調節適當。每班用碘伏液消毒并更換切口處敷料；每4h測量并調整氣囊壓力一次，維持氣囊壓力在25～30cmH2O。每班觀察導管固定情況，寸帶系方結，松緊及時調整。維持氣管切開導管位置位于頸部正中，防止氣管切開套管受到牽拉、拖拽造成管道意外滑脫。本組40例患者在ICU期間未出現切口感染、氣管切開導管堵塞、意外拔管等情況。

2.4并發癥護理 本組患者術后有4例出現切口滲血，給予局部壓迫止血后出血逐漸停止；有5例出現肺部感染，并經呼吸道分泌物細菌培養確診。護理操作，特別是口腔和氣道護理時，必須嚴格無菌操作。

3 結果

40例患者PDT均成功，手術時間為5～12min，平均8min，3例術后切口滲血較多，給予壓迫止血后出血停止。所有患者術中均未出現氣管食管瘺、大出血、心臟驟停等嚴重并發癥的發生。40例患者中5例因原發病搶救無效死亡，5例放棄治療自動出院，30例好轉后轉至普通病房繼續治療。

4 討論

隨著社會的發展和人口老齡化的加速，腦血管意外發生率逐年增加[5]，重癥加強治療病房（intensive care unit， ICU）中重癥腦血管意外患者日益增多。重癥腦血管意外患者常常短期不能脫離呼吸支持，或者合并肺部感染后需要加強痰液引流，氣管切開是ICU中常采取的建立有創人工氣道的常用方法。與氣管插管相比，氣管切開有許多優點：便于固定；附加阻力低，不影響患者經口進食，便于口腔護理；患者耐受性好[6]。PDT由于采用Seldinger穿刺擴張法，減少了對氣管壁及血管和各組織的損傷，減輕了對危重癥患者的創傷，明顯縮短了手術時間[7]。對于PDT術后的護理，同樣具有顯著的優勢，PDT手術切口小，無需縫合，少量出血通過切開套管自身壓迫可以止血，少部分需要局部壓迫止血，術后很少出現難以控制的活動性出血及局部漏痰的情況。需要建立人工氣道行機械通氣的重癥腦血管意外患者，及時行氣管切開可以縮短機械通氣時間、減少鎮靜劑的用量以及預防呼吸機相關性肺炎是有益的[8]。因此及時行PDT有效開放氣道，控制肺部感染可改善重癥腦血管意外患者預后[9]。

參考文獻：

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編輯/哈濤