PDCA循環(huán)法在提高病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫質(zhì)量中的應(yīng)用

摘要：為提高病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫質(zhì)量，應(yīng)用PDCA循環(huán)法建立長效管理機(jī)制。通過健全首頁質(zhì)控評價(jià)體系、開展多種形式首頁培訓(xùn)和持續(xù)改進(jìn)電子首頁功能，病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫質(zhì)量顯著提高，病例分型CD率從整改前的5.7%提高至整改后的50.5%。在處理階段，應(yīng)注重經(jīng)濟(jì)獎懲與通報(bào)批評并重，并做到定期反饋與溝通。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)法是開展病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)方法。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病案首頁；質(zhì)量；應(yīng)用

病案首頁是患者住院信息的高度濃縮，是醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、管理決策等工作的重要信息來源[1]。目前開展的三級綜合醫(yī)院評審對首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量要求非常高。其中有一個(gè)維度的評審即統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)評價(jià)，主要是根據(jù)各醫(yī)院上報(bào)的首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。并且有1條核心條款明確規(guī)定首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確[2]。然而，目前的首頁數(shù)據(jù)存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高等問題，特別是某些重點(diǎn)指標(biāo)填寫非常糟糕。本文旨在通過介紹我院為提高病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫質(zhì)量，引入PDCA循環(huán)法建立長效管理機(jī)制的相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，以資同行借鑒。

1 計(jì)劃（Plan）階段

1.1存在問題 2012年10月起，我院全面啟用新版住院病案首頁。根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審的相關(guān)要求，對2014年第3季度首頁重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行抽查，主要抽取準(zhǔn)確率較低、臨床疑問較多、管理部門較關(guān)注的指標(biāo)，包括病例分型、手術(shù)級別、術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)和出院31天再住院計(jì)劃等。結(jié)果顯示疑難危重病（CD率）僅占5.7%，同一手術(shù)對應(yīng)的手術(shù)級別不同，常見/重大手術(shù)級別錯誤率高達(dá)32%，是否非計(jì)劃再次手術(shù)錯選或漏選\"是\"達(dá)320人次，是否有出院31d后再住院計(jì)劃漏選\"是\"達(dá)700人次。

1.2分析原因

1.2.1未建立專項(xiàng)的首頁質(zhì)控制度 由于缺乏專項(xiàng)的首頁質(zhì)控制度，臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為首頁質(zhì)量的好壞和他們自己沒有很大的關(guān)系。缺乏相應(yīng)的獎罰措施，首頁質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)工作不能得到很好地推進(jìn)。

1.2.2各級醫(yī)護(hù)人員思想上不夠重視 未能充分認(rèn)識到病案首頁資料的重要性，病案首頁通常由低年資醫(yī)師或者進(jìn)修醫(yī)師書寫，由于其技術(shù)水平有限，工作經(jīng)驗(yàn)不足，而上級醫(yī)師又缺乏嚴(yán)格的審查，導(dǎo)致數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性較差。

1.2.3宣傳培訓(xùn)不到位 首頁啟用初期，雖然在全院范圍內(nèi)開展了數(shù)次相關(guān)培訓(xùn)。但是，臨床醫(yī)護(hù)人員對于培訓(xùn)敷衍了事，參加的熱情并不高。培訓(xùn)完后，醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)重點(diǎn)指標(biāo)的理解還是不夠準(zhǔn)確，培訓(xùn)沒有達(dá)到應(yīng)有的效果。

1.2.4電子首頁質(zhì)控功能不夠完善 電子首頁是和新版首頁同步啟用的。啟用初期，電子首頁質(zhì)控功能不夠完善，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)甚至邏輯關(guān)系有問題的電子首頁都能夠提交保存，導(dǎo)致首頁質(zhì)量顯著降低。

1.3制定目標(biāo) 根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和區(qū)域醫(yī)療中心評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)要求，通過限期整改，保證首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫準(zhǔn)確性顯著提高，其中CD率提高至50%。

2 執(zhí)行（Do）階段

2.1健全首頁質(zhì)控評價(jià)體系 將首頁質(zhì)控納入醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系，每季度在院例會通報(bào)首頁質(zhì)控情況。充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會的功能，修訂完善了《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《病歷管理規(guī)定》和《住院病歷質(zhì)量管理獎懲規(guī)定》等規(guī)章制度，對首頁質(zhì)量責(zé)任人、相關(guān)填寫要求和相應(yīng)的獎懲措施做出了明確規(guī)定。

2.2開展多種形式首頁培訓(xùn) 編寫了《首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫指引》下發(fā)各個(gè)臨床科室，對病例分型等重點(diǎn)指標(biāo)的定義及填寫要求予以明確說明，并以案例的形式具體分析，引導(dǎo)臨床醫(yī)師正確填寫。此外，在研究生、博士生、新職工和進(jìn)修生入科前，開展首頁相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)完進(jìn)行相應(yīng)考核，考核通過才能予以入科。

2.3持續(xù)改進(jìn)電子首頁功能 增加電子首頁完整性檢查和邏輯判斷功能。在首頁填寫過程中，每個(gè)重點(diǎn)指標(biāo)有相應(yīng)填寫提示，提交保存時(shí)，做相應(yīng)完整性檢查和邏輯判斷。如果相關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，則不予保存。例如，手術(shù)級別3級或4級，則相應(yīng)的病例分型應(yīng)為C或D型。

3 檢查（Check）階段

健全病案首頁信息檢查機(jī)制，實(shí)行定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合、常規(guī)檢查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合的全面檢查制度，不斷提高病案首頁質(zhì)量。除日常終末質(zhì)控環(huán)節(jié)檢查首頁各項(xiàng)內(nèi)容的完整性外，每月還重點(diǎn)檢查部分重點(diǎn)指標(biāo)的準(zhǔn)確性，如病例分型、手術(shù)級別、術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)室和是否有31d內(nèi)再住院計(jì)劃等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，每月上報(bào)給質(zhì)控科，并且每季度在院例會上通報(bào)結(jié)果。

4 處理（Action）階段

4.1經(jīng)濟(jì)獎懲與通報(bào)批評并重 《住院病歷質(zhì)量管理獎懲規(guī)定》對住院病歷書寫質(zhì)量的處理標(biāo)準(zhǔn)做出明確規(guī)定，不僅包括對相關(guān)責(zé)任人按份數(shù)扣發(fā)獎金，專科主任扣發(fā)行政職務(wù)補(bǔ)貼等經(jīng)濟(jì)處罰的形式，還有在院例會上通報(bào)批評的形式。實(shí)踐證明，通過全院通報(bào)的形式，能夠激起科主任與醫(yī)護(hù)人員個(gè)體的共同榮辱意識，更加關(guān)注病案首頁書寫工作，進(jìn)而有效改善病案首頁質(zhì)量。

4.2定期反饋與溝通 每月將重點(diǎn)指標(biāo)予以抽查，并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)質(zhì)控科，在院例會上通報(bào)。要求病案首頁填寫非常糟糕的科室提交可行性整改方案，并經(jīng)科主任與護(hù)長共同簽名后報(bào)送至病案管理部門，以便持續(xù)跟蹤整改效果。針對連續(xù)2個(gè)月整改效果不明顯的科室，下到病區(qū)與臨床科主任和護(hù)長進(jìn)行專題面對面的溝通與交流，認(rèn)真聽取科室的意見和困難，努力為病區(qū)找原因和獻(xiàn)計(jì)策。

5 結(jié)語

經(jīng)過連續(xù)幾個(gè)月的專項(xiàng)整改活動，病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫質(zhì)量得到明顯提升。其中病例分型CD率從5.7%提高至50.5%。常見/重大手術(shù)級別錯誤率從整改前的32%降至20%。是否非計(jì)劃再次手術(shù)錯選或漏選\"是\"從320人次降至39人次，是否有出院31d后再住院計(jì)劃漏選\"是\"從700人次降至245人次。

通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，病案首頁重點(diǎn)指標(biāo)填寫質(zhì)量提高的同時(shí)，主要診斷的選擇、手術(shù)NNIS等指標(biāo)填寫質(zhì)量有所下降。此問題，有待進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)解決。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)法是開展病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)方法。通過一個(gè)套一個(gè)的PDCA循環(huán)，促使病案首頁質(zhì)量不斷提高和持續(xù)改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循環(huán)提升病案首頁信息質(zhì)量的應(yīng)用實(shí)踐[J].中國病案，2013，14（7）：12-13.

[2]衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）[S].2011：160.編輯/哈濤