瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析及探討

摘要：目的 分析探討瘢痕子宮再次妊娠的最佳分娩方式的選擇及對母嬰安全性的影響。方法 根據臨床經驗及相關資料，分析瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，探討陰道分娩的可行性、有效性。結果 瘢痕子宮并不是剖宮產指征，合理掌握瘢痕子宮陰道試產的適應癥，結合產婦自身的條件，在醫務人員的嚴密監護下，做好陰道分娩的處理和解釋工作，陰道試產是可行的，還可減少產后出血，有良好的母嬰結局，促使圍產醫學進一步發展。

關鍵詞：瘢痕子宮；妊娠；分娩方式；分析

近年來，隨著醫療技術的不斷提高和社會因素的介入，首次剖宮產指征的放寬和再次剖宮產的增加，剖宮產率有逐年增多的趨勢，瘢痕子宮再次妊娠也隨之增加，選擇何種分娩方式還成為困擾產科醫生的難題之一。目前臨床上既要求盡可能降低剖宮產率，推行陰道試產，又要避免發生子宮破裂及確保母嬰的安全健康，這樣對醫院的醫療設施、產科醫生的技術及產婦的身體等諸多因素有嚴格的要求[1]。

首先分析瘢痕子宮再次妊娠對母兒的影響：根據產科臨床經驗及國內外相關研究資料將瘢痕子宮分娩過程中對母兒影響歸納如下。

子宮破裂：瘢痕子宮再次妊娠時子宮逐漸增大，對宮壁壓力也增大，分娩時達最大。愈合不良的瘢痕不能承受子宮內壓力的增加而自發破裂，嚴重影響母兒的健康甚至危及生命。

產后出血：剖宮產切口大多選擇在子宮下段，子宮形成的瘢痕會引起子宮收縮不良，增加產后出血發生。

胎盤前置：部分患者由于子宮下段瘢痕處蛻膜恢復不理想，影響妊娠早期的胎盤附著，使胎盤附著位置上移，導致前置胎盤，前置胎盤瘢痕子宮妊娠剖宮產終止妊娠的重要原因。

并發癥：瘢痕子宮妊娠再次剖宮產分娩時，由于瘢痕造成的粘連會使手術時間長、出血多、感染發生率增加，同時也可能造成愈合不良。此外，還可導致早產新生兒患病率及死亡率增加。

1 瘢痕子宮分娩方式的選擇及適應癥

1.1瘢痕子宮妊娠如何分娩，長期以來一直存在爭議，分娩方式的選擇受醫生及外在因素的影響：①隨著醫療技術和人們生活水平的提高，剖宮產手術越來越安全，縫合技術與新產品的應用使手術切口越來越美觀，手術的安全得到了醫生、產婦及家屬的認可，很大程度地影響了瘢痕子宮產婦的選擇，使陰道試產分娩的應用率再次下降[2]；②孕婦對陣痛的恐懼，再加上醫生及院方出自自身利益考慮，為避免糾紛，在交代病情時強調瘢痕子宮會引起子宮破裂，將危及產婦及新生兒生命，使得患者更多地選擇剖宮產；③孕婦對試產缺乏認識和信心，甚至存在恐懼心理，因而拒絕陰道試產分娩；④一些孕婦在妊娠前便決定剖宮產，要求合并輸卵管結扎術前次剖宮產史孕婦，相關資料統計，孕婦無特殊原因要求再次剖宮產分娩同時雙側輸卵管結扎術的高達67%。

1.2瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的適應癥 ①前次指征不復存在，如雙胎、胎兒宮內窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少、胎位異常等；②前次剖宮產術式是子宮體部縱切口，術后無發熱、傷口感染、大出血等，如前次剖宮產為子宮體部縱切口則為陰道試產禁忌癥；③妊娠晚期常規B超檢查，仔細觀察子宮下段厚度及瘢痕回聲，對于大于或等于3mm為切口愈合良好，在嚴密觀察下可以陰道試產；④距上次剖宮產時間為2～3年，術后2～3年子宮切口疤痕處肌肉花程度達到最佳狀態，是愈合最佳時期；⑤無嚴重并發癥及內外科并發癥，如子痛前期一重度，妊娠合并心臟病等；⑥胎頭已入盆，估計胎頭不大，無明顯頭盆不稱，宮頸成熟，宮頸管已消失，宮頸軟、宮縮好，前次手術前孕婦有陣痛史及宮口已擴張；⑦醫院具備隨時手術、輸血和搶救的條件；⑧禁用陣痛分娩，因其將掩蓋下絞痛的癥狀，致使延誤先兆子宮破裂的診斷和處理；⑨孕婦要有信心，患者及家屬要知情同意；⑩孕婦營養狀況良好，無營養不良、貧血等。

1.3瘢痕子宮再次妊娠剖宮產的適應癥 剖宮產分娩雖沒有確切的適用范圍，但在瘢痕子宮再次妊娠分娩應用中需一定條件：存在明顯產科手術指征；嚴重的不宜陰道分娩的內外科合并癥；此次妊娠距前次手術<2年或>3年；2～3次以上剖宮產史多胎妊娠，產婦拒絕試產；前次剖宮產為縱切口或術式不詳，或\"T\"型切口；肌瘤剔除術達到內膜層；醫療機構缺少試產的設備和技術，不具備急診挽救患者的條件；社會因素，產婦缺乏足夠信心；分娩同時要求絕育手術的。

1.4瘢痕子宮不同分娩方式的利弊 ①產后出血：瘢痕子宮再次剖宮產是導致產后出血最重要的因素[3]；陰道分娩時，陣痛使子宮下段變薄，上段變厚，增加了子宮的收縮功能，從而減少了產后出血；②并發癥：瘢痕子宮再次剖宮產，切口感染、組織再粘連等并發癥明顯增加，再次組織彈性差，暴露不充分及大部分孕婦未經試產，先露高浮，容易造成術中胎頭娩出困難，同時也增加了新生兒窒息率。而陰道分娩過程中有規律的子宮收縮，有利于胎兒生后呼吸的建立，促進胎肺成熟，減少肺透明膜病，分娩時宮頸和產道的擠壓作用可將胎兒呼吸道內的羊水及粘液擠出來，使新生兒患病率大大降低；③恢復時間及醫療費用：陰道分娩的產婦，恢復明顯快于剖宮產，同時由于并發癥等因素，住院時間和醫療費用明顯增多，因此降低剖宮產率成為當今產科醫生的共同心愿。

2 結論

對于瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇目前尚無定論，需要結合臨床及多種因素進行分析、探討，剖宮產對此類產婦的分娩存在許多弊端，但運用范圍廣，仍然是臨床的首選分娩方式。陰道試產雖有著不可替代的優勢，但是由于陰道試產對孕婦自身的要求較為嚴格，這就要求我們產科工作者必須做好圍產期保健：①加強孕期保健和高危妊娠管理；②做好陰道試產評估；③與孕婦及親屬進行良好溝通。此外還要加強產程管理：①試產過程中應具有臨床經驗的產科醫師全程監護，嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮的程度及頻率，下腹部壓痛情況。適當地利用助產技術，如果產程進展異常，必須立即進行引導檢查。開放靜脈通路、備血、胎心監護等；②適當運用助產技術，盡量縮短產程，無頭盆不稱情況下，常規給予地西泮10mg緩慢靜脈推注，第二產程行會陰側切術或胎頭吸引助產，禁用腹壓，必要時可采用分娩鎮痛技術提高陰道分娩成功率；③催產手應用：一般慎用催產素，以防使用不當，發生強制性子宮收縮，引起子宮破裂。要密切注意，有無子宮痛理性縮復環形成，下腹部壓痛，胎心率異常和血尿，是先兆子宮破裂的四大主要表現，一旦發生，立即改行剖宮產手術；④分娩后仔細檢查胎盤胎膜是否完整，子宮壁有無缺損，特別是原瘢痕有無裂開。嚴密觀察子宮收縮、陰道出血情況及生命體征，發生產后出血及時復查原因，檢查軟產道。

總之，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估，要求醫務工作者從產婦和新生兒的角度出發，做好分娩方式的選擇和解釋工作，確保使用最佳的分娩方式。剖宮產不是唯一絕對安全的分娩方式，試產是一種可選擇的措施，排除陰道分娩禁忌癥后，要給予充分試產機會，降低剖宮產率，可進一步提高產科質量，促進圍產醫學的進一步發展。

參考文獻：

[1]劉素芳.剖宮產術再次妊娠與陰道分娩的相關問題[J].中國婦幼保健雜志，2008，23（6）：869-870.

[2]滕銀成，林其德.剖宮產的手術分類及切口愈合[J].實用婦產科雜志，2004，20（5）：259-260.

[3]隗洪進，隗伏冰.再次剖宮產術中出血的臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19：414.編輯/哈濤