40例Barrett食管的診斷與臨床研究

摘要：目的 目前關于Barrett食管（BE）的內鏡診斷和病理組織學標準存在不同的觀點，本研究旨在采用不同的診斷標準定義BE。從而探討國人中BE的診斷標準問題。方法 以內鏡下疑似BE的患者為研究對象，進行病理組織學檢查，研究前統一內鏡下鱗柱狀上皮交界處和胃食管結合處內鏡檢查標志的判斷標準。內鏡下疑似BE是指胃食管結合處的近端出現橘紅色柱狀上皮，即鱗柱狀上皮交界處與胃食管結合處分離。食道粘膜活檢取材使用四象限活檢法，病理染色觀察柱狀細胞和特殊腸化上皮，同時觀察BE的不典型增生情況。結果 共收集內鏡下疑似BE者209例，其中長段BE4例，短段BE205例；在209例內鏡下疑似BE者中，食管遠端共檢出存在柱狀上皮化生者171例（檢出率為（81.8%）；同時檢出特殊腸上皮化生即病理發現杯狀細胞者21例，（檢出率為10.0%）；在21例特殊腸上皮化生患者中，長段BE1例，短段BE20例；僅1例發現不典型增生。

關鍵詞：Barrett食管；診斷；臨床研究

Barrett食管（Barrett's Esophagus BE）是胃食管反流病（GERD）最重要的一種并發癥，其與食管腺癌的發生有著密切的關系，是唯一公認的食管腺癌癌前病變[1]。大量流行病學和病理學研究表明，BE發展到食管腺癌的年發病率為0.5%～1.0%[2]BE的定義在過去的一段時期內，已經歷數次變化。最早，BE是指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象[3]。后來又規定，食管下段柱狀上皮化生或特殊腸上皮化生的長度要求至少3cm[4]。最近則提出，BE的診斷強調病理證實食管下段存在特殊腸上皮化生，而不論其長短[5]。BE患者較正常人群患食管腺癌的危險性增加30～50倍。但由于BE位置結構的特殊性，臨床上易漏診、誤診，使一部分患者失去早期治療機會。現對2011年3月～2014年3月在我院行胃鏡檢查并由病理確診的BE病例的發病特點、常規鏡下表現進行分析總結，以提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2011年3月～2014年3月行胃鏡檢查3089例，結合組織病理活檢診斷BE 40例，占同期胃鏡檢查的1.52%。BE患者中男性29例，女性11例，男女比為2.64∶1，年齡39～80歲，平均年齡61.3歲。

1.2臨床表現 40例BE患者主要臨床表現為胸骨后燒灼感14例（50%），胸骨后疼痛10例（61%），反酸10例（43%），吞咽不適6例（22%），癥狀有重疊，其中9例患者無返流癥狀占22.5%。

1.3內鏡表現 BE在普通胃鏡下表現為齒狀線上移或消失，Barrett上皮是一種紅色柔軟特征性的胃黏膜，或以環食管內壁的形式伸展，或呈無規則的指狀突起和島狀。根據上皮形態40例BE分為：環形BE 21例（52.5%），島狀BE10例（25%），舌形9例（22.5%）。在病灶區還可見不同程度的充血、水腫、糜爛或潰瘍。并發食管炎19例（47.5%），食管輕度狹窄4例（10%），食管潰瘍12例（30%），食管裂孔疝5例（12.5%）。本組BE 49例中首次確診31例（77.5%），漏診9例，漏診率（22.5%），9例均在1年內復查胃鏡確診。

1.4病理診斷 40例均經內鏡活檢并被病理證實為BE黏膜改變，即據顯微鏡下壁細胞及杯狀細胞有無。其中胃底上皮18例（45%），交界型上皮8例（20%），腸化型上皮13例（32.5%），其中1例交界型上皮伴輕度異型增生，未發現食管腺癌。

2 討論

隨著食管腺癌的發病率逐年升高，作為癌前病變的BE越來越受關注。國外資料顯示，BE在普通人群中的檢出率為1%～5%，而在胃食管返流人群中檢出率高達10%～15%[6]。返流物質中胃酸胃蛋白酶，可引起柱狀上皮化生。我們也對BE進行了研究，發現了不少BE病例。根據本組資料，BE本身并不產生癥狀，癥狀的出現多為食管炎癥、潰瘍、狹窄所致，包括吞咽不適、胸骨后疼痛、燒心與反酸等。一些研究中普遍認為酗酒、吸煙、肥胖、食道裂孔疝是BE發生的危險因素。所以篩查BE患者不應只局限在胃食管返流人群中。BE食管必須是在內鏡下食管遠端異常外觀黏膜上皮，并有組織學證實的含有杯狀細胞的特殊上皮。內鏡結合活檢和細胞學檢查，已被認為是BE以及BE癌變的最可靠的診斷手段[7]。BE患者內鏡下監測可早期發現腫瘤，延長生存期。而內鏡下如何確認胃食管連接部和齒狀線的關系，是診斷BE的關鍵。正常情況下胃食管連接部與齒狀線同在一部位，因橘紅色絨樣的柱狀上皮與粉白色的鱗狀上皮的色澤不同，故齒狀線比較好確認。因此正常情況下很容易取到BE黏膜。而不易被確認的是胃食管連接部，該部位有病理改變時更不易確認。如本組資料中的BE病灶區均有不同程度的黏膜充血、水腫、糜爛或潰瘍、狹窄，并伴有食道裂孔疝。這種黏膜的多樣化表現極易讓人判不清是齒狀線上移，還是胃食管連接部上移，而誤將正常胃賁部黏膜柱狀上皮當成BE。因此，必須嚴格定位，弄清內鏡下胃食管連接部與齒狀線之間的關系。我們采用以胃黏膜皺襞近側緣作為胃食管連接部定位標志，如合并炎癥、潰瘍時，則在治療后重復活檢，并熟悉BE鏡下不同類型表現，可提高診斷率。另當前活檢技術存在缺陷也是造成漏診率高原因之一，我們體會是采用多數專家建議的每隔2cm行四象限活檢方法，對高度異型增生病例活檢密度增加到1cm，盡可能對可疑的化生上皮進行采樣，并把這些信息反饋至病理醫生，可提高BE檢出率。此外可鏡下噴灑盧戈液染色，碘使鱗狀上皮染成暗色，而柱狀上皮不變色，再做活檢，可提高本病輕型患者檢出率。

綜上所述，我們內鏡醫生必須充分理解BE臨床特點，了解鏡下診斷標準，才能提高診斷率。伴隨著現代染色技術的提升，內鏡醫生越來越強的辨別意識，相信，Barrett食管的檢出率將會大大提高！

參考文獻：

[1]薛寒冰.Barrett食管診斷和治療-美國胃腸病學會芝加哥會議總結[J].胃腸病學，2013，10（3）：182-186.

[2]張亞歷.Barrett食管的組織病理學研究[J].中華消化雜志，2012，26（2）：115-117.

[3]張亞歷.Barrett食管內鏡活檢診斷方法[J].中華消化內鏡雜志，2013，23（1）：69-71.

[4]趙晶京，房殿春，徐承平，等.Barrett食管放大內鏡下分型與組織病理學關系的研究[J].中華消化內鏡雜志，2011，22（3）：154-157.

[5]Koop H.Reflux Disease and Barrett sesophagus[J].Endoscopy，2013，32：101-107.

[6]Menges M.Muuer M，Zeitz M.Increasedacid and bile reflux in Barrett's esophagus compared to reflux esophagitis，and effect of proton pump inhibitor therapy[J].Am J Gastroenterol，2012，96：331-337.

[7]Koop H.Reflux Disease and Barrett'sesophagus[J].Endoscopy，2011，32：101.

編輯/哈濤