前路減壓植骨鋼板內固定治療下頸椎骨折脫位

摘要：目的 探討經前路減壓植骨鋼板固定術治療下頸椎骨折脫位的方法和療效。方法 采用前路手術減壓，自體髂骨（或異體骨植入鈦網）植骨，頸椎前路鋼板固定治療下頸椎骨折伴脫位[1]。2010年10月～2012年10月共手術治療32例，其中2例同期先后路復位，再行前路手術。術后隨訪3～18個月，定期X線片觀察損傷節段穩定性和融合情況，以Frankel分級判定精髓功能恢復情況。結果 32例患者順利完成手術，術后無吞咽困難、食道瘺和切口感染，2例患者術后出現吞咽疼痛1w后恢復，喉返神經牽拉傷2例在術后2w恢復；術后頸椎即獲穩定，脊柱正常序列、曲度及椎體高度得到恢復，植骨在6～8個月融合。無鋼板螺釘松動、斷裂等并發癥[2]，術后3個月、6個月、12個月，Frankel評分評價患者治療前后精髓恢復程度提高1～2級。結論 前路手術植骨內固定治療下頸椎骨折脫位，可使損傷節段獲得滿意的復位、穩定，為神經修復獲得良好條件，利于患者早期康復鍛煉，療效滿意。

關鍵詞：下頸椎骨折脫位；前路減壓；植骨融合

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例，男26例，女6例。年齡21～66歲，平均38歲。受傷至手術時間1～10d，平均4d。均行X片及MRI（或CT）檢查。診斷為頸椎爆裂骨折合并椎體前脫位28例，頸椎爆裂骨折脫位合并小關節交鎖4例。上述病例MRI均顯示有脊髓損傷伴前方受壓，致壓因素為突出的椎間盤、脫位椎體后緣和爆裂骨折塊。損傷節段為C4：6例；C5：16例；C6：8例；C7：2例。32例均有不同程度脊髓損傷。術前脊髓損傷按Frankel功能分級。入院后4例急診手術，其余患者均行顱骨牽引，一般復位重量為體重8%～10%，據損傷機制進行牽引方向調節，床旁X光機進行監測，脫位糾正后進行維持牽引，輔助檢查完善，病情平穩盡早傷安排手術（其中2例因為小關節絞鎖無法在床旁牽引復位，入手術室全麻下一期行前后聯合入路復位固定術）。

1.2方法 患者取仰臥位，全麻插管麻醉成功后頸肩部墊高。手術選取以損傷椎體為中心頸右側斜切口，分開頸闊肌，縱行切開頸深筋膜的淺層，切開頸A鞘內側包繞肩胛舌骨肌的頸深筋膜深層，將胸鎖乳突肌和頸A鞘拉向外側，將臟鞘牽向內側，骨膜下從椎體前側向外剝離頸長肌至鉤突關節平面，據椎體前緣骨折、血腫、椎間階梯感（或用定位針頭穿刺后于C臂機下）定位確定骨折椎體。置入Caspar牽開器，適當調節其張力，使得脫位椎節之椎間隙略張開，術前評估椎體復位困難者暫不去除顱骨牽引，以利術中牽引輔助復位，其中2例小關節絞鎖在全麻下行顱骨牽引得以復位而只行前路手術。將脫位椎體的椎間盤切除。清除脊髓前方的壓迫物（骨片、椎間盤和血腫），刮除相鄰兩椎體的終板軟骨（對于骨折時間長粘連緊密骨塊采用磨鉆去除），在牽開器維持狀態下取自體三面皮質髂骨植骨（或鈦網植骨），安放頸椎前路鋼板[3]。術中C臂機透視確認滿意后沖洗切口，傷口內放置引流管，關閉切口。

1.3術后處理 術后即刻去除顱骨牽引，用頸椎護領保護3個月。術后2d拔除引流管，常規使用激素和脫水劑3～5d。不全癱患者可在術后72h在頸托保護下離床活動，全癱患者可斜坡臥位定時翻身，以防并發癥。

2 結果

32例患者術后均立即拍X片，顯示所有椎體脫位得到復位，頸椎序列、曲度及椎體高度恢復滿意。術后因合適內固定使頸椎獲即刻穩定。其中29例患者得到隨訪3～18個月，平均12個月。椎間植骨均融合，融合時間6～8個月，無假關節和不愈合發生，無1例發生內固定并發癥。32例患者術前、術后脊髓功能采用Frankel功能分級，分級標準評定平均改善1～2級。

3 討論

3.1下頸椎骨折脫位手術治療的目的 下頸椎骨折脫位（C3～7）是一種影響脊髓功能甚至危及患者生命的嚴重損傷。其頸椎排列異常并失穩；脫位椎體大多合并椎間盤損傷或突出，血腫形成等導致脊髓受壓或脊髓損傷；頸椎椎間高度及生理曲度不同程度喪失。因此，治療應以恢復頸椎正常排列、徹底減壓、恢復椎間高度和生理曲度及重建頸椎穩定為基本原則[4]，前路手術可直接切除壓迫物，達到徹底減壓的目的。為神經修復創造良好條件。

3.2手術時機 下頸椎骨折脫位多為高能量損傷所致，多數合并脊髓損傷，為最大可能挽救脊髓殘存功能，我們對觀察4例患者入院后經檢查未見手術禁忌，8h內急診手術余28例均行顱骨牽引3～7d內手術。顱骨牽引好處：①減少脊髓壓迫的持續傷害；②充分時間掌握患者病情，對于復合性損傷患者減少漏診可能，處理并發癥；③術前牽引復位后只需前路手術，無需前后聯合入路，減少手術時間及出血，利于患者早期恢復。目前多數學者主張早期手術，本組所有病例均爭取1w內完成手術，治療效果明顯。

3.3前路減壓植骨+鋼板內固定療效分析單純的植骨，由于植骨區上下界面缺乏穩定性，假關節形成甚至植骨塊移位、脫落時有發生，假關節發生率達26%[5]，Caspard等相繼報告了采用前路鋼板重建頸椎即刻穩定，對頸椎骨折脫位的治療取得了令人矚目的進展。在頸椎前路手術中，徹底減壓和植骨融合是手術的基本原則。雖然頸椎脫位可行牽引或后路手術，但無法解除前方壓迫，對于來自前方壓迫脊髓的骨質、髓核、血腫，應經前路直接去除，恢復脊髓正常形態和椎管容積，術中自體髂骨（或異體骨植入鈦網）植骨，恢復正常序列、重建頸椎生理弧度和傷椎高度；加用前路鋼板內固定，重建了頸椎的即刻穩定性。本組32例進行該術式，經過6～12個月隨訪，患者神經功能持續好轉，脊髓功能Frankel評分提高1～2級，預期節段全部融合。

總之，前路減壓植骨+鋼板內固定治療下頸椎骨折脫位是積極有效的，術后利于患者早期進行康復活動，方便護理；頸前路手術解剖結構雖然較為特殊，經過充分的術前準備，熟悉頸前路解剖，術中切口應足夠手術操作，減少神經牽拉，就能有效預防頸椎前路手術并發癥，讓該術式發揮最大功效并得到推廣。

參考文獻：

[1]劉忠卓，黨耕町，劉曉光，等.AO帶鎖型鋼板螺釘在頸椎外傷治療中的應用[J].中華骨科雜志，1997，17（1）：33-35.

[2]袁文.頸椎固定融合存在的問題與進展[J].脊柱脊髓雜志，2002，12（3）：327.

[3]袁文，賈連順，陳德玉，等.前路手術治療嚴重下頸椎骨折脫位[J].中國脊柱脊髓雜志，2001，11（1）：23-25.

[4]劉景臣，高中禮，劉光耀，等.下位頸椎骨折脫位合并關節突絞鎖骨折的早期手術治療[J].中國骨傷，2003，16（6）：326-328.

[5]張永進，單軍標，胡汝云，等.Caspa撐開器在頸前路手術中應用[J].浙江醫學，2003 25（6）：345-355.

編輯/哈濤