臨床藥師參與心內科查房的實踐和體會

摘要：目的 探討臨床藥師參與心內科查房的實踐和體會，為臨床藥師在心內科開展藥學服務提供參考。方法 對臨床藥師在心內科開展藥學服務實踐的內容和方法進行總結分析。結果 臨床藥師在心內科查房過程中，積極參與藥物治療，提高了患者的用藥依從性，減少了藥品不良反應的發生，保證了用藥安全，有效。結論 臨床藥師深入臨床，參與醫學查房，開展藥學服務實踐，對促進合理用藥起到積極作用。

關鍵詞：臨床藥師；心內科；查房

臨床藥師深入臨床，參與臨床查房，是促進合理用藥，保障醫療安全的需求，更是臨床藥師的職責所在。《醫療機構藥事管理規定》中就明確指出，藥師的工作職責包括開展藥學查房，參與臨床藥物治療；參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫療救治等?，F將我院臨床藥師參與心內科查房工作的實踐和體會總結如下。

1查房前的準備

1.1了解心內科疾病的特點 我院心內科主要病種有心力衰竭、心律失常、高血壓病、冠心病等，大多患者年齡偏大，常常合并糖尿病、腦梗賽、慢性阻塞性肺病等多種疾病，治療比較復雜，所以必須熟悉內科疾病相關的醫學知識，盡快掌握一些必要的醫學基礎知識，有助于與醫生、護士的溝通。

1.2熟悉心內科常用藥物 心內科常用藥物包括抗心律失常藥、抗高血壓藥、利尿藥、抗心功能不全藥及抗凝藥、抗動脈粥樣硬化藥等。由于患者通常年齡偏大，常合并糖尿病、肺部感染等疾病，常需同時使用多種藥物，所以不但要掌握各類藥品的商品名、通用名、規格、用法與用量，還必須對藥物的藥動學參數、不良反應、藥物間相互作用和注意事項等有所了解。

2查房方法

3次/w參與查房，查房當日上午參與心內科的交班，對危重患者及出入院患者的情況有所了解，然后固定跟隨一組醫師開始查房。查房過程中，與醫生一起巡視患者，觀察每個患者病情，重點關注用藥療效及不良反應情況，做好查房記錄。查房結束后，對醫生提出的咨詢、用藥中存在的疑問可通過查閱資料、與醫生討論交流的方式予以解決。

3參與臨床實踐內容

3.1參與臨床藥物治療 病例1，患者，男，72歲，因\"反復胸悶、心悸、氣喘10余年，無明顯誘因再發伴頭昏、咳嗽\"入院，診斷：冠心病心功能Ⅲ級，慢性阻塞性肺病急性加重期。予擴冠、改善心肌供血、抗感染等對癥支持治療。經上述方案治療10d，患者感胸悶、心慌較前緩解，但氣喘、咳嗽、咳痰改善不明顯。醫生提出疑問：抗感染效果不佳，可否增加抗菌藥物用藥頻次，提高血藥濃度，增強療效？筆者查閱病歷發現，該患者入院時白細胞：18.3*109.L-1，體溫：38.9℃，中性粒細胞比率：84.9%，予頭孢哌酮/舒巴坦4.0g，ivgtt，bid，抗感染，痰培養示無細菌生長。我院目前使用的頭胞哌酮/舒巴坦每瓶2.0g，其中含頭孢哌酮1.0g與舒巴坦1.0g，其說明書用法用量示：每12h給藥一次，且舒巴坦每日推薦最大劑量為4.0g。筆者認為：患者目前使用頭孢哌酮/舒巴坦的用法用量合理，舒巴坦已達推薦最大日劑量，不必增加用藥頻次。COPD急性發作期以革蘭陰性菌感染多見[1]，之前患者已接受頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療10d，效果不佳，故建議聯用氟喹諾酮類抗感染。醫生采納筆者建議，2d后該患者轉呼吸科進一步診治。

病例2，患者，女，81歲，因\"胸悶、心悸、時有心前區壓榨樣疼痛10余天\"入院，診斷：冠心病心絞痛心功能Ⅲ級，高血壓3級（極高危組），2型糖尿病。入院后予硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林抗血小板治療，同時予奧美拉唑預防胃腸道潰瘍和出血。筆者指出：氯吡格雷為前體藥物，需在體內轉化成活性代謝產物后才有效，而奧美拉唑對肝藥酶（CYP2C19）的抑制作用較強，可抑制氯吡格雷在體內轉化為活性代謝產物，降低氯吡格雷的療效。但不同的質子泵抑制劑抑制肝藥酶（CYP2C19）的程度不同，泮托拉唑對肝藥酶（CYP2C19）的抑制作用較小[2]，因此建議使用泮托拉唑，醫生采納。

3.2藥物不良反應監測 藥物不良反應監測是臨床藥師的工作內容之一。心內科常用藥物的不良反應較多，常見的有血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）引起的干咳；鈣離子阻斷劑引起的踝部水腫；地高辛引起的中毒反應等。查房中，密切關注患者用藥前后的反應和變化，可以及時發現藥品不良反應，有效減少藥品不良反應漏報或不報現象，保證患者用藥安全。

3.3患者用藥教育 查房中，筆者主要針對高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病等疾病進行用藥教育，向患者著重介紹藥物的作用、正確的服藥時間、不良反應等。如指導患者：辛伐他汀宜在晚間服用，因該藥通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶，而抑制內源性膽固醇的合成，由于膽固醇的合成主要在夜間，所以晚上給藥比白天給藥更有效[3]；單硝酸異山梨酯常有頭痛頭脹的不良反應，因其不但擴張冠狀動脈還擴張腦部血管，囑患者一旦發生上述反應及時告知醫生或藥師；利尿藥如吲達帕胺、螺內酯宜早餐后服藥，可加快藥物吸收、提高生物利用度、增強療效、減少胃腸道反應，且避免夜問尿量過多、影響休息和睡眠[4]。通過對患者進行用藥教育，可以提高患者的用藥依從性。

4工作體會

通過在心內科查房筆者深深體會到，作為臨床藥師必須要能恰當地將醫學知識和藥學知識融會貫通。遇到臨床不合理用藥，應采用適當的途徑和方法給醫生分析不合理原因，并提供正確的藥物和合理的用法用量。遇到藥用藥問題時才會主動咨詢臨床藥師，形成醫、護、藥共同協作，為患者提供優質服務的良好氛圍。

綜上所述，筆者在心內科的查房實踐中學到了切實有效的用藥經驗和常用診療方法，在患者的藥物治療過程中發揮了臨床藥師的作用，減少了藥品不良反應的發生，也提高了藥物治療效果。同時筆者認為，作為臨床藥師，不斷學習臨床知識，更好地為患者提供藥學服務。

參考文獻：

[1]李雙平，趙金艷.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發作期病原菌分析[J].中國傷殘醫學，2010，18（3）：102-103.

[2]鐘益剛.不同質子泵抑制劑與氯吡格雷相互作用的研究進展[J].心血管病進展，2010，31（2）：276-279.

[3]文海棠，陳淑婷，湯異玲.依據時辰藥理指導臨床合理用藥[J].中國藥業，2011，20（2）：63-64.

[4]陶興茹，華之卉，宋洪濤.時辰藥物治療學研究狀況[J].中國臨床藥理學雜志，2012，28（3）：234-237.

編輯/孫杰