談小兒先天髖關節脫位手術治療

摘要：先天性髖關節脫位是運動系統畸形的病癥之一，也是小兒骨科的常見病和多發病，治療方法很多。本文主要綜述了先天性髖關節脫位的手術治療的最新進展。

關鍵詞：先天性髖關節脫位；手術治療

先天性髖關節脫位（CDH又稱為發育性髖關節脫位（DDH）是一種對兒童健康影響較大的病變，是導致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。先天性髖關節脫位的治療較為棘手，CDH手術治療方式和手段很多，各有優缺點，各種術式的選擇較難把握。本文擬對CDH常用手術方式的選擇及最新進展進行綜述。

1發病概況及病理病因

CDH的發病率，國內外有許多報道，國外發病率為5%-28%，而國內報道的發病率為0.39%，不同種族和地區間的發病情況相差較大，女孩和男孩的發病率之比為6：1，北方地區的發病率高于南方地區，患兒左側的發病率較右側高一倍。

CDH的發病原因尚未闡明，研究表明它可能與遺傳因素有關，外傷也是造成CDH的原因之一。 CDH的主要病理變化隨年齡增長而不同，可以分為站立前期和脫位期。

有許多理論闡述先天性髖關節脫位的病因，如機械因素、內分泌誘導的關節松弛、原發性髖臼發育不良和遺傳因素等。臀位產時有異常屈髖的機械應力，可導致股骨頭后脫位。韌帶松弛曾被認為是重要發病因素，妊娠后期母親雌激素分泌增多會使骨盆松弛，有利于分娩，也使子宮內胎兒韌帶產生相應松弛，在新生兒期較易發生股骨頭脫位。但很難以單一的因素來解釋本病的原因，一般認為遺傳和原發性胚質缺陷對發病可能起重要作用。胎兒的髖關節開始是間質性軟骨形成的裂隙，先呈深凹圓形，然后逐漸變淺，呈半圓形。出生時，髂骨、坐骨及恥骨僅部分融合，髖臼窩極淺，所以分娩時胎兒髖關節有很大的活動幅度，以使胎兒容易通過產道。因此，胎兒在出生前后這段時間內，最容易發生髖關節脫位。若胎兒下肢置于伸直內收位，則股骨頭不易置于髖臼的深處，極易脫位。

2分類分期

根據股骨頭與髖臼的關系，CDH可分為3類：①先天性髖臼發育不良；②先天性髖關節半脫位；③先天性髖關節全脫位。根據病因，CDH可分為2類：①畸胎型；②真性型。根據Growe分級標準，CDH可分為3期：I期，脫位50%以下；II期，脫位50%～70%；III期，脫位75%～99%。根據Zionts分級標準，CDH可分為4級（即4度）： I級為股骨頭骺核位于兩側Y形軟骨頂點的連線（即Y線）以下而在髖臼外上緣之外；II級為股骨頭骺核位于Y線與平行于Y線的臼上緣平行線之間； III級為股骨頭骺核位于臼上緣平行線高度； Ⅳ級為股骨頭骺核位于臼上緣平行線以上，并有假臼形成。臨床上一般采用Zionts分級標準，其具有分類清楚、客觀性強的優點，對于CDH患者的臨床治療具有十分重要的意義。

3常用手術方式的選擇

常用的手術方式包括髂骨截骨術（Salter手術）、骨盆內移截骨術（Chiari手術）、髖關節囊周圍髂骨截骨術（Pemberton手術）及髖臼造蓋術等。

3.1髂骨截骨術 Salter手術是以恥骨聯合為中軸的髖臼轉向截骨術，適用于頭臼比例適當，髖臼指數<40°者。它通過髖臼上方橫行截骨，截骨遠端連同髖臼關節面以恥骨聯合為軸，向前下和側方旋轉，使髖臼改變方向，從而改善髖臼前、側方缺損。此法需要利用2枚克氏針固定髂骨，將復位后的髖關節立即穩定在負重的功能位，也提供了髖關節骨性發育的良好刺激，縮短了固定時間，為早期負重創造了條件。它要求恥骨聯合存在可轉向條件，對髖臼指數>45°、頭臼不對稱的患兒很難獲得中心復位，甚至失敗。

3.2骨盆內移截骨術 Chiari手術是7歲以上患兒的理想手術方式，是其他手術失敗后的補救性手術。該手術通過髖臼上方截骨，使截骨遠端向內移位而增加髖臼容積，對股骨頭的包容和關節的穩定需用2枚克氏針固定髂骨。此法的主要作用是加深髖臼，擴大股骨頭負重部位與髖臼頂部的負重面，增加髖關節的穩定性；因為未加蓋，避免了以往加蓋術植骨塊脫出的缺點；由于負重力線的改變，患者負荷減輕，既起到緩解疼痛的目的，又保留了關節活動度。但術后\"同臼不同心\"，易發生退行性變關節炎。

3.3髖關節囊周圍髂骨截骨術 Pemberton手術適合于髖臼較大而股骨頭相對較小，髖臼指數>40°者。該術式自髂前下棘上方開始，在髖關節囊上方0.5cm處平行于關節囊，向后弧形切開外板骨質至坐骨大切跡前方，自髂前下棘上方至弓狀線切開內板骨質，由外側弧形向\"Y'，軟骨截骨，將髖臼向下、外、前方旋轉，植骨塊嵌入截骨間隙。它是一種從內側入路治療CDH的手術方法，優點是可在直視下處理影響復位的髂腰肌、關節囊和髖臼的病理變化，具有手術損傷小、復位率高、大部分病例可達到同心圓復位、股骨頭無菌性壞死率低和失敗后不影響施行其他手術的優點。但該手術不能糾正股骨前傾角，也不能改變髖臼指數，因此仍有一定的局限性。

3.4髖臼造蓋術 髖臼造蓋術是常用的手術方式，適合于臼淺小、股骨頭大、髖臼指數>40°及髖臼后壁嚴重發育不良者。該方式既能清除臼內纖維肉芽組織、圓韌帶，又緊縮重疊關節囊，使頭穩定于臼內，因而既能改善髖臼指數，增加髖關節穩定性，又能恢復頭臼的正常解剖關系，促使股骨頭正常發育。常用的造蓋術有插入式及貼附式兩種。

插入式髖臼造蓋術可在髖臼上方0.5～1.0cm處，沿關節囊附著點做弧形截骨，骨瓣長3～4cm、寬1. 5cm，用弧形骨刀順著髖臼弧度深人截骨，直到髖臼底部Y形軟骨水平。在截骨中要注意骨刀勿穿通髂骨內板和髖臼軟骨。用弧形骨刀將骨瓣向下、向前翻轉，向下翻轉角度視術前髖臼角度而定，一般情況下翻轉30°左右即可。在骨瓣上方插入自體髂骨塊，骨塊上方再插入1～2塊支撐的立式自體或同種異體骨塊，1～2枚克氏針內固定，以保證插入骨塊的斜度和支撐力。

貼附式髖臼造蓋術自髂翼切取全厚骨塊，修剪為2～3塊，緊貼真性髖臼上緣、髂骨外緣剝離關節囊，用2枚克氏針將植骨塊緊貼真性髖臼上緣、髂骨外緣固定。也可將所取全厚骨塊修剪成平面似一寬柄菜刀狀，緊貼真性髖臼上緣關節囊外從前向后于髂骨鑿一骨槽，將髂骨塊內板凹面向下，其相當刀刃部分嵌人骨槽內，并向下傾斜10～15°，相當于刀柄部分伸向髖臼后方，用2枚克氏針貫穿固定。

近年來，CDH的各種術式和輔助治療手段的實驗研究和臨床探索取得了一定的進展，但各有優缺點。其中，髖臼造蓋成形術以其安全、簡單、臨床療效良好及維持時間較長的優點獲得了許多學者的肯定，有望在臨床上得到更加廣泛的應用。今后必須進一步從臨床和科研兩個方面繼續探索CDH的有效治療方式，特別是應進行深入細致的循證醫學研究，不斷尋找和探索新的治療方式和手段；同時還要注意采取各種措施，如術前的認真檢查診斷、術中的精細操作、術后的細致護理及加強患者的早期功能鍛煉，以防止手術并發癥的發生[1-3]。

參考文獻：

[1]臧虎，唐成林，張翹，等.先天性髖脫位4種手術療效的比較[J].中國骨傷，2003（07）.

[2]金衛國.手術治療大齡兒童先天性髖關節脫位12例[J].實用骨科雜志，2003（02）.

[3]王自立，趙浩寧，陳軍，等.改良Salter手術及改良貝氏石膏治療先天性髖關節脫位的遠期療效觀察[J].第四軍醫大學學報，2003（04）.編輯/孫杰