選擇不同時機行清宮術在藥物流產中的臨床觀察

摘要：目的 對比觀察不同時機行清宮術在藥物流產治療中的療效和不良反應。方法 選擇2011年1月～12月我院門診明確宮內早孕的健康患者82例，所有患者均自愿要求使用藥物終止妊娠。將藥物不全流產甚至失敗者是否于當天行清宮術分為觀察組和對照組，每組41例，對比兩組治療效果和不良反應。結果 觀察組清宮率高于對照組，但在流產后陰道流血量及持續時間、病程、月經復潮時間、感染等方面明顯低于對照組。結論 藥物流產當天明確不全流產后積極行清宮術，可明顯提高藥物流產治療效果，降低不良反應的發生。

關鍵詞：清宮術；時機；藥物流產；不全流產

藥物流產是用藥物而非手術終止早孕的一種避孕失敗的補救措施，目前臨床應用的藥物為米非司酮配伍米索前列醇[1]。自1992年在我國上市以來，藥物流產被臨床廣泛應用，但其完全流產率僅90%左右，其流產過程較長，流產后出血量較多和時間長等問題尚未解決，并潛在有大出血的危險[2]，而在當今性開放年代，性生活時間長、多次孕產史、盆腔慢性炎癥等患者的增加，使得不全流產的幾率增多，清宮術作為藥物不全流產甚至失敗的補救措施，其應用亦隨之升高，為評價不同時機行清宮術對藥物流產治療效果及不良反應的影響，本文就此進行臨床病例分析。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～12月我院門診明確宮內早孕的健康患者82例，孕周均≤7w，向所有患者講明藥物流產的方法、流產效果及可能出現的不良反應等，患者自愿要求使用藥物終止妊娠。術前常規婦檢，血常規及白帶常規檢查排除貧血及炎癥感染，詢問患者均無藥物使用禁忌證。用藥前告知患者避免性生活及清洗外陰。將藥物不全流產甚至失敗者是否于當天行清宮術，分為觀察組和對照組，每組41例，觀察組患者年齡21～40歲，平均年齡（29.6±9.5）歲，已婚39例，未婚2例，孕次0～4次，平均孕次（1.6±1.1）次，產次0～2次，平均產次（0.4±0.2）次。對照組患者年齡19～41歲，平均年齡（30.4±10.5）歲，已婚40例，未婚1例，孕次0～5次，平均孕次（1.5±1.0）次，產次0～2次，平均產次（0.5±0.2）次。兩組臨床資料差異無統計學意義。

1.2方法 采用分次法服用藥物，所選藥物均為華潤紫竹藥業有限公司生產，米非司酮25mg/片，米索前列醇0.2mg/片。所有患者均于第1d早晨空腹口服米非司酮片50mg，2h后進餐，12h后口服米非司酮片25mg，第2d方法同第1d，第3d早晨來我院門診空腹口服米索前列醇片0.6mg，服藥后2h禁食，留院觀察6h。告知患者用藥期間，如出現陰道流血量多或可疑胚胎組織排出等，立即門診就診。服用米索前列醇藥物當天觀察孕囊排出情況，所有患者在孕囊排出后1h或服藥6h后無孕囊排出時行腹部超聲檢查，子宮腔內見到致密不均質回聲和不規則無回聲區考慮不全流產。根據超聲影像所有符合不全流產表現的觀察組患者當天立即行清宮術，術后酌情給予口服或靜脈抗感染治療3d，門診隨訪1～2w了解陰道流血情況。對照組則觀察2h無活動性出血者可離院在家休養，并告知1w后門診隨訪，如隨訪陰道流血未止量多者行超聲檢查，提示不全流產者行清宮術，如量少則給予宮縮劑和抗感染藥物治療，繼續門診隨訪；如流產后2w陰道流血仍未終止，來院復查B超及HCG，符合不全流產診斷者行清宮術，術后抗感染及縮宮藥物治療3d。兩組均隨訪3個月了以解月經復潮時間及相關資料，所得數據進行比較分析。

1.3流產效果評定標準 完全流產：用藥后胎囊自行完整排出，或未見完整排出，但經B超檢查未見妊娠圖像，出血自行停止，尿HCG陰性，子宮恢復正常大小，月經自然復潮。不完全流產：用藥后胎囊自然排出，但有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，在隨診過程中，因出血過多或時間長而施行刮宮術者。失敗：至用藥第8d未見胎囊排出，經B超檢查證實胎囊繼續增大、胎心搏動存在者為繼續妊娠；胚胎停止發育最終采用負壓吸引術終止妊娠者，均為藥物流產失敗[2]。

2結果

2.1清宮率 兩組均無失敗病例，流產當天超聲檢查完全流產者：觀察組31例（75.6%），對照組32例（78%）；不全流產者：觀察組例10（24.4%），對照組9例（22%），兩組無明顯差異。流產當天不全流產行清宮術者：觀察組10例（24.4%），對照組2例（4.9%）因陰道流血量較多行清宮術。流產后2w內因不全流產行清宮術：觀察組0例，對照組4例（9.8%）。不全流產后清宮總人數：觀察組10例（24.4%），對照組6例（14.6%），觀察組高于對照組。

2.2 陰道出血時間 觀察組5～9d，平均（6.8±2.1）d，對照組7～20d，平均（12.4±6.0）d，觀察組明顯低于對照組。

2.3月經復潮時間 觀察組33～42d，平均（36.3±4.9）d，對照組35～59d，平均（47.2±8.9）d，觀察組明顯低于對照組。

2.4術后下腹痛、感染率 全部患者觀察術后隨訪3月內出現下腹痛、白帶異常，經婦科及超聲檢查可診斷為感染者，觀察組2例（4.9%），對照組5例（12.2%），觀察組明顯低于對照組。

2.5患者就診次數 觀察組患者來院就診1～2次，平均（1.3±0.4）次，對照組患者來院就診1～4次，平均（2.3±1.5）次，觀察組明顯低于對照組。

3結論

3.1藥物流產是一種非手術的人工流產，因其簡便、高效、損傷小、精神負擔小等優點而被廣大患者所接受。但也要充分重視它的不足，藥物不全流產甚至失敗后，清宮不可避免。雖然研究數據表明，觀察組選擇流產當天清宮較對照組多日后清宮，明顯提高了清宮率，但由于米非司酮和米索前列醇藥物對妊娠宮頸具有軟化和擴張的效果，孕囊排出后及時行清宮術手術效果良好；反觀對照組在隨訪復診確定為不全流產或失敗后再行清宮術，此時因殘留組織機化，緊貼宮壁，增加了手術的困難，如醫師技術不熟練經驗不足，會加重對子宮內膜的損傷，并發癥的概率升高，而一些嚴重的并發癥如繼發性不孕、內異癥等對于未婚未育患者來說極難接受。故在臨床上對于藥物不全流產或失敗者要嚴格篩選、診斷明確，將傷害控制在最小程度上。

3.2觀察組因流產當天積極處理不全流產或失敗病例，使得陰道流血時間及月經復潮時間可等同于人工流產，而對照組患者因流產后陰道流血時間長、子宮內膜血竇長期處于開放狀態、壞死的組織等，為細菌的繁殖創造了條件，故數據表明對照組感染率明顯高于觀察組，且月經復潮晚。

3.3觀察組患者在就診時間及次數上明顯優勢于對照組，因其積極處理后使得完全流產率基本達到100%，減少了患者多次往返于醫院就診的時間。

3.4對照組患者隨著陰道出血時間的延長，在心理上會產生焦慮、緊張、擔心，對可能面臨的清宮產生恐懼感，觀察組患者因流產后明確的治療效果而不必有此心理負擔。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京.人民衛生出版社，2008，1：374.

[2]曹澤毅.中華婦產科學（上、下冊）[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004，11：2853-2850.

編輯/孫杰