慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究

1慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定義

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Chronic Ankle Instabiliy CAI）分為：機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Machanical Ankle Instabiliy MAI）和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Functional Ankle Instabiliy FAI）。MAI：是指踝關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動超出正常范圍，一般是指韌帶松弛。FAI：俗稱\"打軟腿\"，是由為神經(jīng)、肌肉性缺陷所導(dǎo)致的主觀感覺性、反復(fù)發(fā)作的不穩(wěn)定，其關(guān)節(jié)運動隨意控制失常，但關(guān)節(jié)運動幅度在正常范圍內(nèi)。Tropp認為功能性不穩(wěn)定與機械性不穩(wěn)定并不是相互排斥的，而是存在一定的交叉重疊[1]。

CAI的診斷目前國內(nèi)外并無統(tǒng)一標準，對CAI患者的納入標準均以采集所得既往病史以及影像資料為主。Rosen等認為內(nèi)翻應(yīng)力試驗盡可輔助診斷CAI，而不能作為其獨立的診斷標準。Oneill等認為MRI對于診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的不夠敏感[2]。2014年國際足踝協(xié)會對各種不同慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)研究的納入標準進行總結(jié)：①至少有一次明顯踝扭傷病史；②扭傷多的踝關(guān)節(jié)曾有過\"打軟腿\"和/或反復(fù)疼痛和/或感覺不穩(wěn)定；③患者主訴的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)必須被一種已被認證的且可進行分值評分的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷所驗證，目前推薦的調(diào)查問卷：踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷（ALL）在問卷的是非題中，至少有5個問題回答\"是\"[3]。（包括問題1，外加其余任意4個），坎伯蘭踝不穩(wěn)問卷（CAIT）分數(shù)<24分。，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)鑒別（IdFAI）分數(shù)>11分。④普遍被使用的可描述踝關(guān)節(jié)功能的自我足踝功能問卷，目前推薦的問卷：足踝功能評估（FAAM）日常生活模式<90%；運動模式<80%，足踝結(jié)果評分（FAOS）分數(shù)<75%三個或更多的類。③3個月之前，下肢有過結(jié)構(gòu)性和功能性的骨骼-肌肉系統(tǒng)的其他損傷（如扭傷，骨折），造成至少有1d日常活動被中斷[4]。

2既往對CAI的機制的研究

2.1踝周肌力不足 Tropp最早使用等速儀器來測量踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌力，測試的結(jié)果與健側(cè)相比，F(xiàn)AI患者腓骨肌力較弱并認為造成腓骨肌力不足的主要原因是康復(fù)不充分，其次是肌肉萎縮。Willems曾使用等速測力儀，通過統(tǒng)計分析得出踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)可能的原因是外翻肌肌力無力，因此強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)力量訓(xùn)練的重要性。

2.2腓骨肌反應(yīng)時（Peroneal Reaction Time PRT）延長 腓骨肌是踝關(guān)節(jié)主要的外翻肌群，在站立及運動中對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要作用。Justin J研究指出CAI組足外翻運動反應(yīng)時較對照組緩慢；PRT明顯低于對照組，得出PRT延長可能是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影響因素之一。Rosenbaum等人結(jié)果發(fā)現(xiàn)FAI患者PRT較正常踝關(guān)節(jié)較長。

2.3本體感覺缺失 本體感覺主要通過分布于韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)軟骨等一些關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的力學(xué)感受器以及游離神經(jīng)末梢反饋至神經(jīng)中樞。本體感受器的傳人信息在關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定和運動控制中發(fā)揮著獨特而精細的作用。Takebayashi等發(fā)現(xiàn)家兔踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中有豐富的本體感受器，其中93%的本體感受單位位于韌帶的遠、近端。韌帶撕裂后，韌帶失去正常的張力，本體感覺受損，在踝關(guān)節(jié)過度活動時失去有效的保護機制。本體感覺對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性極為重要，它向中樞回饋關(guān)節(jié)位置和運動速度的信息。踝關(guān)節(jié)周圍組織中大量本體感受器收集踝關(guān)節(jié)的運動、位置等信息，經(jīng)傳入神經(jīng)傳人脊髓、大腦；信息分析整合后經(jīng)傳出神經(jīng)傳出，作出相應(yīng)的反應(yīng)來調(diào)整踝關(guān)節(jié)的運動和穩(wěn)定。人體維持姿勢平衡的感覺系統(tǒng)一般包括視覺、本體感覺和前庭覺。靜態(tài)平衡中三種感受器在姿勢平衡中本體感覺在姿勢平衡中所起的作用50.52%，同視覺和前庭聯(lián)合作用類似，健康青年在維持平衡過程中本體感覺起到主導(dǎo)作用。踝關(guān)節(jié)損傷可導(dǎo)致本體感覺下降，而本體感覺下降又可反過來增加踝關(guān)節(jié)損傷的幾率。

綜上所述CAI的發(fā)病機制主要與踝周外翻肌力不足、本體感覺受損、腓骨肌肉反應(yīng)時延長三方面相關(guān)聯(lián)。因此踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建，不僅僅是關(guān)節(jié)生物力學(xué)的重建，神經(jīng)-肌肉控制最大程度地恢復(fù)也是關(guān)節(jié)穩(wěn)定必需的先決條件。對于國內(nèi)對于治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要集中在踝周肌力訓(xùn)練；如何有效地強化本體感覺功能？首先要有能夠準確而又敏感地反映本體感覺功能以及本體感覺功能與機體平衡程度的評估方法；其次對于CAI患者要有正確科學(xué)的治療方法。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，本體感覺的測試方法在不斷地改進。電腦平衡測試儀的出現(xiàn)提高了本體感覺測試的準確性。目前國內(nèi)常用的平衡測試儀有：Goodbalanee平衡測試儀、Biodex平衡測試訓(xùn)練儀、MJS平衡測試訓(xùn)練儀和PRO-KIN動靜態(tài)平衡儀等。

3慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)治療

3.1傳統(tǒng)物理因子治療 理療于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)在急性期應(yīng)用較多，可以有效改善患肢局部的血液循環(huán)，提高患肢的新陳代謝水平，加速水腫和炎癥的消退，促進組織的快速修復(fù)。

3.2踝周肌力訓(xùn)練 何偉華等收集CAI患者40例，經(jīng)為期12w肌肉功能鍛煉后發(fā)現(xiàn)背屈、外翻肌力訓(xùn)練可有效改善CAI患者癥狀。陳湘鄂等收集60例踝扭傷患者，隨機分為治療組和對照組。對照組采用物理因子治療，治療組采用物理因子治療結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)及肌力訓(xùn)練，得出踝扭傷患者療效明顯優(yōu)于單純的物理因子治療[5]。

3.3本體感覺訓(xùn)練 良好的本體感覺是獲得準確、高效的功能性運動的基礎(chǔ)，采用晃動訓(xùn)練（即不穩(wěn)定平面上的站立練習(xí)）來協(xié)調(diào)神經(jīng)、肌肉功能可有效地提高本體感覺。動靜態(tài)平衡儀最近引入國內(nèi)，可以分別在靜態(tài)和動態(tài)條件下，定量、客觀地反映測試者的姿態(tài)維持和運動控制能力，量化維持人體平衡功能的三大系統(tǒng)（視覺、本體感覺、前庭）的作用，并能通過評估結(jié)果，通過視覺反饋開展平衡功能的訓(xùn)練，具有簡單、直觀和易被患者接受的特點。

綜上可以看出，對于CAI治療過程中，肌力訓(xùn)練及本體感覺功能訓(xùn)練至關(guān)重要，并取得了一些成果，但同時這些研究報道的數(shù)量有限且結(jié)果有一定的爭議。如目前對本體感覺功能訓(xùn)練方法仍未能達成共識，要判斷訓(xùn)練方法是否行之有效，需要有一種合適的評估手段；對動靜態(tài)平衡儀評估信度、效度需多中心、大樣本的臨床觀察；對于導(dǎo)致CAI原因研究較多，但對于怎么進行嚴格、高效、可應(yīng)用于臨床康復(fù)訓(xùn)練的方法報道鮮有報道。這些都有待進都有待進一步的研究。

參考文獻：

[1]朱淵，徐向陽，劉津浩，等.踝關(guān)節(jié)本體感受器損傷與慢性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定關(guān)系的初步研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（5）：446-450.

[2]朱啟襙，王國強.表面肌電圖技術(shù)對本體感覺評估的實驗研究[D].學(xué)位論文，2010.

[3]何偉華，李珂，獨建庫，等.肌肉功能鍛煉對慢性外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療效果[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（9）：1514-1515.

[4]陳湘鄂，陳四海，朱珊珊，等.綜合康復(fù)治療踝扭傷的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，10，31（10）：703-704.

[5]韓肖華，謝凌鋒，黃曉琳.移動式平板訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)扭傷后本體感覺的影響[J].中華康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（6）：547-550.

編輯/孫杰