重癥急性胰腺炎12例診治體會

摘要：目的 探討重癥急性胰腺炎的治療方法與體會。方法 回顧性分析我科自2010年10月～2014年12月收治的12例SAP病例，并分析診治效果。結(jié)果 本組12例SAP中治愈10例，好轉(zhuǎn)2例，存活率100%。非手術(shù)治療組無1例發(fā)生胰周感染，出現(xiàn)假性胰腺囊腫2例，1例于4個月內(nèi)吸收，1例尚在隨訪中。結(jié)論 急性反應(yīng)期強有力的治療措施，特別是早期血漿滲透壓的調(diào)整，強有力的導(dǎo)瀉治療，可以顯著改善疾病預(yù)后；無呼吸功能障礙者即在普通病房單人間治療亦減少了感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎生長抑素；烏司他丁；生長激素

Abstract：Objective To explore the treatment methods and experience of severe acute pancreatitis.Methods A retrospective analysis 2010.10～2010.12 12 cases of SAP treated cases，and analyze the diagnosis and treatment effect.Results 12 cases of SAP，10 cases were cured，better in 2 cases，100%survival rate.No non-surgical treatment group took place the peripancreatic infection，a pseudo pancreatic cyst 2 cases，1 case of absorption in 4 months，1 case was during follow-up.Conclusion The treatment of acute phase reaction strong measures，strong catharsis treatment，can significantly improve the prognosis of disease；No respiratory impairment in the general ward single treatment；Individual patients in their own immunity disease outcome of having the effect that cannot ignore.

Key words：Somatostatin in severe acute pancreatitis；Ulinastatin；Growth hormone

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種由多種病因引起的臨床上極為嚴(yán)重的內(nèi)科急癥，死亡率高達(dá)15%～40%[1]。它的特點為廣泛的胰周及胰內(nèi)脂肪壞死、胰實質(zhì)壞死及出血，嚴(yán)重者伴有休克、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭，甚至多器官功能衰竭，病死率極高。所以早期診斷，選擇正確的治療方式對改善預(yù)后有很大意義。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年10月～2014年12月共收治12例診斷明確的重癥急性胰腺炎患者。其中男8例，女4例，患者年齡24～65歲，中位年齡44.5歲；合并膽總管結(jié)石梗阻2例，腹痛前有飲酒及暴飲暴食史6例，銳器傷致胰腺炎1例，無明顯誘因3例。

1.2治療方法 全部病例常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度；禁食、持續(xù)鼻胃管減壓治療；全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）支持；預(yù)防感染用頭孢三代加甲硝唑，有感染或感染傾向者加用左氧氟沙星，伴真菌感染者加用氟康唑；使用14肽生長抑素6mg/d×5～7d，烏司他丁20～40萬u/d×5～7d；其中8例因經(jīng)濟條件允許給予重組人生長激素8IU/d×6d以促進(jìn)正氮平衡和胰腺組織的修復(fù)。全部病例用芒硝粉500g/d外敷中上腹部，腹痛明顯者給予哌替啶鎮(zhèn)痛治療。在早期液體復(fù)蘇階段，更注重膠體補充，以調(diào)節(jié)滲透壓為目的，適當(dāng)控制晶體液輸注，補充膠體液要占到1/3～1/2，以白蛋白、血漿為主，貧血者予以全血，同時予聚明膠肽；在營養(yǎng)支持方面，入院前3d以葡萄糖、氨基酸為主要熱源，脂肪乳劑視患者血脂情況于3d左右開始補給。部分嚴(yán)重脂血者須待血脂正常后方能給予。合并膽道梗阻2例均急診行膽囊切除、膽總管探查取石、\"T\"管引流、胰腺壞死組織清除、小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流術(shù)。同時治療合并癥，患者肛門排氣通便后逐漸恢復(fù)飲食。在治療過程中，監(jiān)測血、尿淀粉酶，肝腎功能和血電解質(zhì)，腹部CT檢查了解胰腺影學(xué)改變。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效按痊愈、顯效、有效和無效4級評定：①痊愈：10d內(nèi)癥狀及體征消失，且實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常。②顯效：10d內(nèi)癥狀及體征進(jìn)步2個或2個以上等級，或?qū)嶒炇抑笜?biāo)75%以上恢復(fù)正常。③有效：10d內(nèi)癥狀及體征進(jìn)步至少1個等級，或?qū)嶒炇抑笜?biāo)50%以上恢復(fù)正常。④無效：10d內(nèi)癥狀及體征無改變或惡心、死亡。

2結(jié)果

本組患者住院時間為15～40d，平均26d，無1例死亡。并發(fā)胰腺假性囊腫2例，經(jīng)腹部芒硝粉外敷+生長抑素治療囊腫消失。8例聯(lián)合應(yīng)用重組人生長激素的患者，出院時間15～21d，平均19d。患者血、尿淀酶恢復(fù)正常，治愈或好轉(zhuǎn)出院12例，占100%。

3討論

SAP近年來的發(fā)病呈上升趨勢，病死率較高。作為基層醫(yī)院，首先充分利用現(xiàn)有的檢測手段，可獲得較高的陽性率[2]。我院添置CT機后，對患者進(jìn)行動態(tài)CT監(jiān)測，及時了解組織修復(fù)變化，是最有效的措施之一。非手術(shù)治療則可糾正SAP引起的一系列早期急性生理紊亂，SAP早期應(yīng)進(jìn)行積極的內(nèi)科綜合治療，而且危重癥監(jiān)護水平的提高及現(xiàn)代影像檢查可對SAP病變的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥進(jìn)行早期診斷，更使非手術(shù)治療SAP成為現(xiàn)實。據(jù)報道，中藥柴芍承氣湯或單味大黃具有退熱、抗感染和抑制多種細(xì)菌的作用，能降低毛細(xì)血管通透性，抗凝血、抗血栓形成、抗組胺和抑制自由基生成，對體內(nèi)超氧離子自由基有較強的清除能力，還能提高危重患者胃腸黏膜內(nèi)pH值，改善胃腸黏膜血液灌注，明顯降低多器官功能障礙患者血漿內(nèi)腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和內(nèi)毒素含量，能抑制腸道細(xì)菌易位，降低胃腸黏膜的通透性[3]。本組有10例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療均獲治愈，提示加用中藥治療可促進(jìn)胃腸功能早日恢復(fù)，縮短病程，提高治愈率。同時對SAP患者內(nèi)鏡介入治療越早，并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率越低，早期內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影及內(nèi)鏡下乳頭切開可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使SAP患者病情迅速改善并可減少復(fù)發(fā)。本組2例行ERCP急診治療全部治愈，也得到了印證。外科手術(shù)治療2例，僅占1.6%，雖然都治愈或好轉(zhuǎn)，但發(fā)生了膽瘺或胰瘺并發(fā)癥，使病程延長和治療費用大大增加，說明外科手術(shù)不能作為SAP常規(guī)的治療方法，特別是疾病的早期。

綜上所述，關(guān)于SAP診斷、治療的研究的重點為如何進(jìn)一步提高診斷效率和預(yù)后評價水平，及時確定最佳治療方案，降低并發(fā)癥和病死率，這就需要深入研究SAP早期炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭的發(fā)病機制，使急性胰腺炎的診治水平上升到新的高度。

參考文獻(xiàn)：

[1]王吉耀編.內(nèi)科學(xué).北京[M]人民衛(wèi)生出版社，2005：527～534.

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[3]葉應(yīng)撫，王毓三，編.全國臨床檢驗操作規(guī)程.第2版[M].南京：東南大學(xué)出版社，1997：221～231.

編輯/孫杰