無張力疝修補治療高齡嵌頓疝體會

摘要：目的 探討針對高齡嵌頓疝患者合理的外科手術方法。方法 回顧性分析2004年1月～2013年12月收治的57例70歲以上高齡嵌頓疝行外科治療患者的病例資料。結果 57例均在局麻下行急診手術，術后治愈56例，好轉1例。結論 疝環充填式無張力疝修補術對于老年人嵌頓性腹股溝疝是一種安全、創傷小的術式。

關鍵詞：局麻；無張力疝修補；高齡；腹壁嵌頓疝

由于人口老齡化，老年人患慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大、便秘等能使腹壓增高的慢性疾病逐漸增多，再加之老年人腹部肌肉及韌帶松弛，老年人腹股溝疝亦日益增多。因老年人對疼痛反應遲鈍，痛覺敏感度減低，因而嵌頓絞窄機會增多。老年人常合并有心腦血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病等，故給治療及預后都帶來不利影響[1]。我院2004年1月～2013年12月局麻+靜脈復合下急診手術治療的70歲以上腹股溝嵌頓疝57例，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男43例，女14例。年齡70～86歲，平均76.7歲。54例有腹股溝疝病史，時間2w～30年，3例股疝患者無疝病史。發生嵌頓時間7h～3d，全部為單側性。斜疝51例，其中復發性斜疝4例；滑動疝1例；股疝5例。斜疝中疝內容物單純為小腸46例，其中1例為回腸末端，1例滑動疝回盲部成為疝囊一部分，嵌頓物為小腸；大網膜3例；小腸和大網膜并存3例。股疝中疝內容物為小腸2例，大網膜3例。絞窄疝16例，其中斜疝14例，股疝2例，疝內容物均為小腸。51例患者合并不同程度的心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、前列腺增生等疾病，其中4例有腫瘤手術史。

1.2臨床表現 臨床主訴多樣，以會陰部腹股溝區脹痛伴腫塊為主訴的47例，以陣發性腹痛伴惡心嘔吐為主訴的8例，有2例股疝患者早期主訴單側大腿酸痛，行走困難。體檢腹股溝區﹑會陰部均可見腫塊，張力高，壓痛明顯，腫塊有的進入陰囊。有2例有明顯腹膜刺激征。

1.3方法 全部手術治療：采用局部麻醉+靜脈復合，非絞窄性疝單純行疝內容物回納，采用疝環充填式無張力疝修補。

1.4結果 有1例83歲高齡的絞窄性斜疝患者腸壞死行腸切除術后，因合并有糖尿病，肝硬化腹水，術后出現腹脹，高熱不退于術后3d自動出院。其余患者均預后良好。有34例患者術后留置導尿2～4d。2例出現陰囊血腫積液。4例術后肺部感染。其他均為一過性的術后血壓升高，心率偏快，輕度胸悶、腹脹等不適。

2 討論

老年人常伴有多種慢性疾病，如心腦血管疾病、呼吸性疾病、糖尿病等，這些疾病不僅對老年人健康造成威脅，對疝的手術方式和麻醉方式的選擇以及預后也有不利影響。尤其是嵌頓疝、絞窄疝，需急診手術，危險更大。有報道腹股溝疝嵌頓24h內，腸管壞死腸切除率為7%；超過24h腸壞死率達27%[2]。腸壞死腸切除大大增加手術的死亡率及術后并發癥。老年人嵌頓疝發生腸絞窄腸壞死概率較高。本組達28%。究其原因，有以下幾點：①老年人由于生理環境因素，中樞神經元突觸機制和周圍神經的傳遞速度明顯降低，對疼痛反應遲鈍，嵌頓后癥狀不明顯而拖延就診；②由于經濟條件差而拖延就診時間，本組農村老人達38例，占67%。另外，獨居老人，子女不在身邊，缺乏照顧，也易造成就診延遲；③與老年人心理因素有關，特別是老年女性，不愿訴及外陰部疾病，不及時就診而延誤就診時間；④基層醫院醫師對老年疾病認識不夠，體檢不全面而造成延誤治療。本組有5例患者出現陣發性腹痛伴嘔吐在衛生院以胃炎治療。當出現明顯腸梗阻癥狀時轉入我院才得以明確是腹股溝疝嵌頓所致；⑤與老年人自身的生理病理變化有關。老年人常有動脈硬化，嵌頓后首先靜脈回流受阻，而動脈因硬化則嵌頓較遲而繼續供血，造成嵌頓部位腸管高度充血、水腫，加劇腸管壞死。

老年人如果一般情況差，有嚴重合并癥，短時間內無法糾正，術前估計腸管無壞死，可在局麻下行疝內容物回納及疝囊高位結扎術。如術前估計腸管壞死可能大，則應在持續硬膜外麻醉或全麻下進行，是否行疝修補術需根據術中患者自身情況決定。近年來，由于人工修補塞及補片的應用，無張力修補成為首選[3]。無張力修補具有創傷小、恢復快、手術時間短、術后復發率低的特點，且適合在局麻下完成，對于沒有腸壞死的嵌頓疝一期修補，療效佳。本組57例，預后均佳。

對于老年人，術后處理也很關鍵。①應積極有效地治療合并癥。須請有經驗專科醫師治療相關疾病。如有前列腺增生，排尿不暢病史的，可術后即留置導尿，以免膀胱充盈后腹脹，導致靜脈回流不暢使原有心血管疾病加重。本組留置導尿率高達60%；②嵌頓疝患者行疝修補術后可出現假性腸梗阻，以腹部脹痛為主，嚴重者可影響呼吸及心血管系統的功能。尤其在老年人。故術后胃腸功能恢復后方可進食。若出現假性腸梗阻，行胃腸減壓或溫肥皂水低壓灌腸處理；③嵌頓疝患者手術區域局部組織水腫，滲出液較多。老年人免疫功能衰退，常合并有慢性支氣管炎、糖尿病，抗感染能力下降，術后應使用足量有效的抗生素。

綜上所述，老年人如有腹股溝疝，應盡早治療。合并有慢性病的應病情穩定后擇期手術為最佳。一旦發生嵌頓，需馬上就醫，及時手術解除嵌頓。選擇人工補片修補，以防術后復發。采用局部麻醉可減少術后并發癥的發生。術后應積極治療合并癥及應用有效的抗生素防止呼吸道感染及切口感染。

參考文獻：

[1]王波，郝迪斯，陸朝陽.老年急性嵌頓腹股溝疝的治療（附67例分析）[J].黑龍江醫學，2005，29（5）：233-234.

[2]Audrews NJ.Presentation and outcome of strangulated external hernia indistrict general hospital[J].Br J Surg，1981，68：329-332.

[3]曾顯斌，任少平.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝[J].中國微創外科雜志，2004，4（5）：425-426.

編輯/哈濤