高齡患者急診腹腔鏡膽囊切除術981例分析

摘要：目的 探討急診腹腔鏡膽囊切除在治療高齡患者慢性膽囊炎急性發作中的應用。方法 回顧性分析近兩年我院981例高齡患者行急診腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料，比較兩組術中出血量。結果 981例均為慢性結石性膽囊炎急性發作，中轉開腹膽囊切除術10例，肝總管損傷2例，并發肺部感染2例，均獲治愈。治療組術中出血量明顯低于對照組（32.818±13.292g vs 52.368±14.322g，t=-15.44，P<0.0001），全部病例未發生深靜脈血栓。結論 慢性膽囊炎急性發作的高齡患者，由有經驗的外科醫生規范的操作，施行急診腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的手術方法。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；高齡患者；慢性膽囊炎急性發作

Abstract：Objective To estimate the value of laparoscopic cholecystectomy（LC）in senile patients with acute attack of chronic cholecystitis.Methods The results of LC in 981 senile patients were analysed retrospectively，and compare the amount of bleeding during operation between two groups.Results 981 caseswere chronic calculous cholecystitis acute episodes，converted to openchlecystectomy because of operative difficulty 10 cases，injuryed common hepaticduct 2 cases.complicated pulmonary infection 2 cases.The amount of bleeding during operation of trentment group were lower than contror group（32.818±13.292gvs52.368±14.322g，t=-15.44，P<0.0001）.All patients didn，toccured deep vein thrombosis.Conclusion Emergency LC is safe and feasible in senile patients，when it is performed normatively by experienced surgeon.

Key words：Laparoscopic cholecystectomy；Elderly patients； Acute exacerbation of chronic cholecystitis

隨著人們壽命逐年延長，不但患膽囊結石的高齡患者逐慚增多，且在基層急診腹腔鏡膽囊切除的病例數亦在不斷增加。我院自2012年1月～2013年12月對高齡慢性膽囊炎急性發作患者施行急診腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）981例。分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男性349例，女性632例，年齡60～88歲，平均73.14歲，其中60～69歲511例，70～79歲390例，80-88歲80例。病程1w～30年，術前均行腹部B超檢查。膽總管擴張、肝功能異常行術中經膽囊管膽道造影檢查110例，發現膽總管結石1例。并存肝囊腫7例、高血壓病351例、冠心病119例（其中行冠狀動脈支架置入術后33例）、心律失常231例、糖尿病225例、甲狀腺功能減退癥3例、慢性阻塞性肺病224例、肝硬化5例，有胃大部切除等上腹部手術史25例。

1.2方法 所有病例隨機分成兩組，治療組491例，對照組490例，固定手術組成員在患者急性發作8～72h內手術。治療組術前30min，常規靜脈推注蘇靈（注射用尖吻蝮蛇血凝酶）2u，對兩組術中膽囊未破的病例（治療組214例，對照組265例）進行出血量稱重。所有病例出院前常規下肢血管腹部彩超檢查，了解術區有無積液、門靜脈、腔靜脈、下肢血管血栓。

1.3統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件對進行數據處理分析，數據以t檢驗進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見表1。

腹腔鏡術中所見：急性膽囊炎，膽囊結石981例，其中膽囊腫大、膽囊頸或膽囊管結石嵌頓235例，膽囊周圍包裹性粘連440例（其中Calot，s三角區明顯增厚、粘連217例），膽囊積膿22例，繼發性膽總管結石1例。LC困難中轉開腹膽囊切除術10例，肝總管損傷2例，并發肺部感染2例。兩組均無手術死亡及深靜脈血栓形成，治療組出血量明顯低于對照組（32.818±13.292g vs 52.368±14.322g），差異有統計學意義（t=-15.44，P<0.0001），見表1。

3 討論

高齡不是老年人LC的禁忌證，老年人LC的適應癥隨術者技術水平的提高而不斷擴大。經過全面的圍手術期準備，即使高齡的急性膽囊炎、膽囊結石患者亦不是LC的禁忌癥。

3.1術前止血藥的應用 擇期LC患者圍手術期，不需用任何止血藥，而急手術患者，由于急性炎癥水腫等因素，術區滲血、出血較明顯，為了減少手術出血，治療組每例患者術前30分鐘，常規靜脈推注蘇靈（注射用尖吻蝮蛇血凝酶）2u，術中出血（32.818±13.292）g，而對照組術中出血（52.368±14.322）g，治療組較對照組出血量明顯減少。所有病例出院前常規下肢血管、腹部彩超均示雙下肢靜脈、門靜脈、下腔靜脈均無血栓。提示即使老年患者，急診LC術前給予蘇靈止血治療是安全的，并有助于減少術中出血。

3.2多科協作治療圍手術期合并癥 高齡患者的并存疾病多，重視老年人圍手術期準備工作，有助于提高老年人的LC成功率、減少并發癥。老年LC手術明顯優于開腹手術[1]。LC術后恢復進食的時間明顯比開腹手術早，給并存內科疾病需長期口服藥物治療帶來更多優勢。本組30%以上患者存在合并癥，有的患者有二種以上的合并癥。我們均在內科相關專科，或多科共同會診指導下進行治療，1～3d內能夠將患者的情況調整到較安全范圍則選擇急診手術，個別患者請內科?？漆t師手術臺旁監護下安全完成LC術，手術當天或第2d繼續口服內科用藥。目前，因冠心病行冠狀動脈支架植入治療的患者增多，這些患者需要長期口抗凝劑治療。在抗凝期間如需手術治療，對外科及心內科醫生提出了更高挑戰。本組冠狀動脈支架植入術后33例，術前監測凝血試驗正常范圍。我們同患者及家屬充分溝通，取得患者及家屬的充分理解、配合，加上心內科醫生積極合作，手術當天完全恢復正常用藥，所有患者均安全渡過圍手術期。盡管本組病例數有限，還需要更多臨床資料來總結，仍可提示：只要恰當、全面的術前準備，精細手術，這部分患者行腹腔鏡膽囊切除是較安全的。有合并癥病例通過多科協作，精心治療，可安全渡過圍手術期。

3.3高齡患者急診LC術時更應注意規范操作 高齡患者急診LC的原則與中青患者相似。為了安全，氣腹壓控制在12mmHg以下，充氣速度不宜過快。我們常規先采用三孔法，顯露困難者則用四孔法手術。用分離鉗或用吸引管，嚴格遵循Calots，三角而非肝膽三角的解剖范圍慢慢推剝，顯露膽囊管，沿膽囊管的走向逐步向膽囊管匯入膽總管處靠近。安全地分離出膽囊管，辯清\"三管\"關系后，夾閉、剪斷膽囊管。再緊貼膽囊頸部分離膽囊動脈，靠近膽囊夾閉，這樣可防止損傷低位右肝動脈和低位匯入的右肝管。若膽囊積液影響手術顯露時，先行膽囊減壓；若膽囊三角出血明顯時，不能忙于鉗夾或電凝止血，而是用吸引管用生理鹽水沖冼和吸引相結合，辯清關系、解剖層次后用止血夾夾閉，有助于減少膽道損傷的發生。術后術區常規放置引流管有助于減少術區積液發生。

3.4老年人急診LC時膽道損傷的預防 急診腹腔鏡膽囊切除醫源性膽管損傷的發生率為開放膽囊切除的2～3倍[2]，國外資料LC嚴重并發癥發生率為0.98%，膽管損傷發生率為0.147%[3]。國內一組630例老年LC患者，嚴重并發癥發生率為0.48%[4]。本組老年患者急診LC981例，發生肝總管損傷2例（0.002%）。本組老年患者LC術的并發癥發生率低于國外報道。我們認為：手術經驗不足、操作方法不當、急性期組織水腫等是并發癥發生的主要原因。固定手術組成員、高度重視每1例患者、小心操作，在膽囊三角內嚴格按操作規范操作，困難者及時中轉開腹手術可避免和減少該并發癥。

參考文獻：

[1]張強，胡三元，李波，等.老年人LC的臨床應用研究[J].中國內鏡雜志，2003，9（12）：71-73.

[2]Way LW，Stewart L，Gantert W，et al.Causes and prevention of Laparoscopic bile duct injuries：analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective[J].Ann sug，2003，237：460-469.

[3]Dezielb DJ，M illikan KW，Economou SG.Complications of laparoscopic cholecystectomy：a national survey of 4292 hospitals and an analysis of 77604 cases[J].Am J Surg，1993，165（1）∶9.

[4]毛靜熙，陳訓如，羅丁，等.老年人急診腹腔鏡膽囊切除術521例臨床分析[J].中華老年醫學雜志，1997，16（5）：277-279.

編輯/哈濤