1例經支氣管鏡肺減容術患者的護理

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的慢性氣道疾病，其發病率、致殘率、病死率都在不斷升高，給患者和家庭帶來極大的心理負擔和經濟負擔[1]。肺氣腫是COPD的主要病理類型。晚期肺氣腫患者經過長期的臨床戒煙、抗炎、支氣管擴張劑，吸氧等治療后，往往只能緩解癥狀，而不能阻止和逆轉病情的發展。有些患者行外科手術肺減容治療，癥狀得以改善，但是外科手術風險大，死亡率高，費用昂貴，大多數患者難以接受。經支氣管鏡肺減容術（bronchoscopic lung volume reduction， BLVR）是一種新興的內科新技術，主要是根據肺減容原理，經纖維支氣管鏡放置單向活瓣栓子，使遠端氣管空氣彌散到肺毛細血管循環中，近端空氣不能進入而引起肺萎陷，即所謂的\"內科切除\"無效腔肺組織，從而達到肺減容的目的[4]。具有操作簡單、微創性、安全性高、醫療費用相對較低等特點，患者易于接受。我科于2014年2月25日成功的為一位慢性阻塞性肺疾病的患者實施了經支氣管鏡肺減容術，過程順利，術后隨訪患者自覺呼吸困難癥狀改變，生活質量明顯改善，護理過程如下。

1臨床資料

患者61歲，男性。2000年明確診斷為\"慢性阻塞性肺疾病\"，肺氣腫癥狀嚴重。術前咳嗽、咳痰癥狀反復發作，時伴有肺部感染，經常需住院治療。經10余年內科藥物治療后，效果不明顯，且病情每況愈下，活動后，情緒激動時，勞累后癥狀加重，尤其以聞異味，粉塵，煙火味后更明顯，嚴重影響到了日常生活。行經支氣管鏡肺減容術前，患者由于缺乏對手術的認識和擔心手術風險等產生了焦慮的心理，經過護士的詳細講解和細心的指導后，患者以平穩的心態接受了手術。行經支氣管鏡肺減容術后前3 d，患者由于擔心植入的栓子移位和拖出，不敢咳嗽、咳痰，這樣易引起肺部感染，經過護士的耐心講解和正確指導后，患者咳痰順利，無肺部感染癥狀發生。術后第4d患者自覺癥狀明顯好轉，呼吸順暢，心情愉悅，胸部CT顯示，植入的3個栓子位置良好，未見移位和脫出。繼續觀察3 d后出院。術后隨訪至今，日常生活可以自理，可以參加小區組織的娛樂活動，無明顯活動后呼吸困難癥狀，生活質量明顯提高。

2護理問題

護理問題：①氣體交換受損與肺通氣功能障礙、殘氣量增加有關。②焦慮與擔心手術風險、費用、預后等有關。③知識缺乏缺乏有關\"經支氣管鏡肺減容術\"的知識。④有猝死的危險與全麻下行氣管插管有關。⑤潛在并發癥栓子移位、脫落，肺部感染，褥瘡等。

3護理措施

3.1術前護理

3.1.1一般護理 保持病室安靜整潔，溫濕度適宜；保證患者得到充足的休息和睡眠；指導患者采用放松技術，消除緊張焦慮情緒；協助患者完善各項術前需做的相關檢查。

3.1.2術前心理支持 患者病情反復發作，病程長，每況愈下，使患者產生了焦慮的情緒，也迫切希望通過這次手術解除或緩解疾病帶來的痛苦。但是患者極其家屬對手術都存有一絲擔憂，因為\"經支氣管鏡肺減容術\"是一種比較新的技術，多數人對此項技術不了解。護士收集整理了該項技術的相關資料，通過熱情與耐心的與患者及其家屬溝通，建立了良好的護患關系，詳細講解了該技術的原理、方法、注意事項和預后情況等，解決了患者極其家屬的知識缺乏情況。通過仔細傾聽患者及其家屬的疑慮，耐心解答患者的疑問，用知識和臨床經驗解除了他們的緊張焦慮情緒，增強了戰勝疾病的信心。患者及其家屬對護士的熱情服務和豐富的經驗知識非常滿意，對手術也有了一定的了解，能夠積極的配合各項檢查和治療工作，心態比較平穩。患者及其家屬的支持也為我們進一步的治療給予了極大的肯定。

3.2術中配合 術中配合醫生進行經口氣管插管和生命體征監護。建立靜脈通道，備好搶救物品和藥品。術畢拔除氣管插管，觀察兩小時，生命體征平穩，無嚴重咳嗽，呼吸困難等癥狀后，安全送至病房。

3.3術后護理

3.3.1病情觀察 術后安反病房，臥床休息2 h，禁食水2 h，給以心電監護，護士床旁陪護，密切觀察病情變化，及時與醫生溝通，并配合醫生做相關檢查。

3.3.2術后并發癥的預防和護理

3.3.2.1肺部感染術后觀察患者的體溫變化，痰液的性質、量、顏色等，若出現體溫升高，咳痰量增多，痰液粘稠或顏色發黃等，提示可能有肺部感染的發生，應遵醫囑應用抗生素，囑其多飲水使痰液稀釋，并指導患者進行正確的咳嗽和咳痰，鼓勵患者咳嗽，防止痰液潴留在肺內加重肺部感染。為了防止痰液黏稠不易咳出，遵醫囑給予氯化鈉2 ml+愛全樂2 ml霧化吸入，以擴張支氣管，協助有效的排痰，護士指導患者正確的霧化吸入方法[2]。

3.3.2.2栓子移位和脫出術后觀察患者咳嗽、咳痰情況，并注意咳出物內有無植入的栓子脫落。若發現患者血氧飽和度下降并出現呼吸困難等癥狀，提示可能栓子移位，應立即通知醫生處理，并給予氧氣吸入。定時給予抽取動脈血做動脈血氣分析，觀察患者的血流動力學情況[3]。

3.3.2.3褥瘡、下肢深靜脈血栓、便秘等的預防 護士向患者耐心解釋適量活動的重要性，術后第2 d起協助患者床旁活動，避免長期臥床發生褥瘡、下肢深靜脈血栓、便秘等并發癥。

3.3.3術后心理護理 術后前兩日患者缺乏安全感，擔心栓子的情況和手術后的效果，責任護士陪伴與床旁，安心照顧患者，做好各項生活護理工作，密切觀察病情的同時，根據患者病情指導和協助患者進行術后各項功能鍛煉。了解患者的心理感受，支持、鼓勵患者，并將好的檢查結果告知患者，消除患者的顧慮，重新建立患者的安全感和自信心[5-6]。

術后第4 d，胸部CT顯示手術效果良好，患者自覺呼吸順暢，咳嗽、咳痰癥狀減輕，開始精神明亮，比較興奮。責任護士告知患者一定要循序漸進，切不可過量活動，保持心態平穩。不可過度興奮，以免病情反復，不利于康復[7]。

3.3.4出院指導 ①做好各項衛生宣教工作，教會患者減少引起呼吸道感染的方法。②指導患者堅持呼吸鍛煉和全身運動鍛煉，以保護肺功能，增強身體素質，提高機體的抗病能力，防止并發癥的發生。③幫助患者根據自己的飲食習慣和喜好制定飲食計劃，選擇患者樂于接受的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，避免食用產氣的食物，易引起腹脹，使膈肌上抬而影響肺部換氣功能。經常變換食譜，增加食物的色、香、味，以刺激食欲；少量多餐，過飽易引起呼吸不暢。飲水量在1500 ml/d左右，注意高膳食纖維的蔬菜和水果的攝入，防止便秘。餐后2 h避免平臥，餐后漱口，保持口腔衛生。④教會家屬參與患者的病情觀察和患者家庭鍛煉的指導監督工作，給予患者以關心、鼓勵和支持。如有感覺呼吸困難、胸痛、咳嗽咳痰加重等不適，應及時就醫。

4討論

慢性阻塞性肺疾病是一種反復發作的慢性肺部疾病，嚴重的影響患者的生活質量，給家庭帶來沉重的負擔。經支氣管鏡肺減容術是臨床開展的新技術，為慢性阻塞性肺疾病患者帶來了新的希望[8]。通過這例患者的護理，我們知道了此項手術的護理重點，即術前必要的咳嗽、咳痰訓練，呼吸訓練和術后并發癥的預防和觀察，還有貫穿于始終的心理支持。護士必須掌握該項技術的常規護理模式，根據患者的病情提出護理問題，制定護理措施并適時調整護理計劃，不斷豐富知識和積累臨床經驗以應對并發癥的發生，更好的完成這類手術患者的護理。通過這例患者的護理，為我科繼續開展經支氣管鏡肺減容術總結了成功的護理經驗，也為慢性阻塞性肺疾病患者解除了痛苦。

參考文獻：

[1]沈寧，姚婉貞，郝振婷，等.經支氣管鏡肺減容術初探[J].中國呼吸與危重監護雜志，2006，5（1）：31-34.

[2]鄒雪，劉翱，楊偉康，等.均質性肺氣腫經支氣管鏡單向活瓣肺減容術研究[J].中國呼吸與危重監護雜志，2008，7（3）：218-220.

[3]武俊平，吳琦.經纖維支氣管鏡治療慢性阻塞性肺疾病研究進展[J].國際呼吸雜志，2007，27（13）：993-996.

[4]田勛燕.術前呼吸訓練改善肺減容術后患者呼吸功能效果觀察[J].國際呼吸雜志，2005，27（14）：29-30.

[5]唐愛香.慢性阻塞性肺疾病的觀察及護理[J].中國現代醫生，2010，48（4）：88-89.

[6]李鐵花，陳秀玲. 慢性阻塞性肺疾病健康教育進展[J].現代臨床護理，2005，4（3）：65-67.

[7]楊桂云，劉桂英，劉研，等.68例慢性阻塞性肺疾病護理體會[J].中國美容醫藥，2011，20（6）：317-318.

[8]劉斌，周梅芳.慢性阻塞性肺疾病患者健康教育的難點分析及護理對策[J].中國實用護理雜志，2004，20（5）：58-59.

編輯/張燕