妊娠合并甲狀腺功能減退癥臨床研究

摘要：妊娠合并甲狀腺功能減退癥會導致早產、流產、妊娠期高血壓疾病以及胎盤早剝等產科并發癥的增加，甚至影響胎兒的神經系統、視力發育等，妊娠期時甲狀腺激素的分泌、合成、代謝及調節都發生了改變。促甲狀腺激素是診斷妊娠期甲狀腺疾病的首選指標，目前2.5 mU/L是普遍接受的上限標準。妊娠合并甲狀腺功能減退癥與多種不良妊娠有關，是否對所有孕婦進行甲狀腺功能常規篩查以及如何篩查尚存在爭議[1]。

關鍵詞：妊娠；甲狀腺功能減退；合并

甲狀腺疾病多見于育齡期婦女，其中甲狀腺功能減退癥是一種較為常見的甲狀腺疾病。甲狀腺功能減退癥又稱甲減，是指由于多種原因影響，導致低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗引起的全身性低代謝綜合征。女性甲減患者多會引起不孕、無排卵月經等癥狀。一般來說，妊娠合并甲減在臨床并不多見，但其危害非常明顯。大量研究指出，母親與胎兒的甲狀腺功能有著密切的聯系[2]，在胎兒腦發育的第一時期起著關鍵性的作用，即使少量缺乏甲狀腺激素，都會導到胎兒腦發育遲緩，出現智力低下問題。

1妊娠合并甲狀腺功能減退癥的臨床研究

1.1臨床診斷 在診斷上，輕型甲狀腺功能減退因癥狀不明顯并且非特征性，在妊娠期診斷較為困難。如果癥狀明顯，如怕冷、疲勞、頭發干枯、水腫、皮膚粗糙等，可結合患者的以往病史、體征以及檢查報告也可以診斷出。研究指出，甲狀腺無痛性腫大病史，接受甲狀腺手術及甲狀腺放射治療史均可能引起甲減，因此患者病史對診斷具有一定參考意義。在臨床癥狀表現上，有研究表明，亞臨床甲狀與健康患者相比，有明顯的乏力、皮膚干燥、記憶力減退、思維受損等癥狀，易患產后抑郁等抑郁為主的精神紊亂。在一組甲減的高危因素的研究中指出，遺傳也可能是導致患者出現甲狀腺功能低下的原因，孕婦超聲檢查發現羊水過多時，需檢查胎兒是否有甲狀腺腫，妊娠期女性甲狀腺功能亢進需用抗甲狀腺藥物治療時，也應同時檢測胎兒是否有甲狀腺腫問題的存在[3]。

1.2臨床治療 在治療上，一般來說，患者應加強營養，注意多休息，不易過度勞累，定期到醫院做產前檢查，觀察患者腹圍、體重、宮高等增長情況，同時結合B超監測胎兒發育情況，對胎兒發育情況進行及時判定。如果發現胎兒宮內生長遲緩，應給予早期治療干預。分娩時，可鼓勵產婦進食，給予吸氧，必要時應進行輸液，孕婦生產過程中進行胎心監護。第二生產者，先天性甲減產婦大部分腹直肌力量不足，不能很好的增加腹壓，無力屏氣向下用力，關鍵時需用機械助產，應隨時做好新生復蘇工作，產時留臍血，對甲狀腺功能進行化驗。

1.3孕期篩查 臨床研究指出，新生兒甲狀腺功能減退癥發生率為1/4000，先天性甲狀腺功能低下的患兒，出生時并無明顯臨床表現，但在其生長發育的過程中，會出現甲狀功能減退癥狀，嚴重還可能出現智力低下，因此加強對新生兒甲狀腺功能減退癥的診斷與預防，做好篩查工作，這對優生優育具有重要的意義。一般來說，先天性甲減患兒的TSH水平偏高，T4水平偏低，通過血液檢查可以有效診斷并給予監測[10]。

2討論

近幾年，妊娠合并甲減的發生率，尤其是亞臨床甲減的發生率呈逐年升高的開象。2.5%患者存在亞臨床甲減，0.3%患者存在臨床甲減。

妊娠對母體甲狀腺產生重要的影響作用，甲狀腺激素結合球蛋白（TBG）水平上升，妊娠早期雌激素水平升高，TBG合成增多，可高達到非妊娠期基礎值的2～4倍，雌激素通過增加TBG中唾液酸的組成成分，延長半誤期，使循環中的TGB水平進一步上升，游離TH水平潛在性下降，反饋機制使甲狀腺激素（TSH）分泌增多，孕期血清TSH水平增高。

妊娠對母體甲狀腺有重要的影響作用。妊娠期甲狀腺腺泡增生、血動豐室，母體血容量增加，腎小球濾過率增加，母體血液稀釋，碘丟失增加，機體出現\"碘饑餓\"現象，導致甲狀腺代償性增生，同時，部分碘離子通過胎盤供給胎兒，使母體血清中的無機碘濃度進一步降低，甲狀腺可利用的碘明顯減少，甲狀腺負擔加重。妊娠期對甲狀腺激素生理需求增多，如果甲狀腺不能適應妊娠期相應變化，就會發生妊娠合并甲狀腺減退癥[6]。

患者如有甲減病史，如甲狀腺手術、甲狀腺放射治療史、甲狀腺無痛性腫大等情況均可能引起甲減，其臨床癥狀表現為畏寒、浮腫、智力低下、少言懶動、便秘、體溫偏低反應遲鈍、記憶力減退、肌肉軟弱乏力、精神抑郁等[5]。甲狀腺減退癥的檢查除臨床表現外，主要依據血清指標TSH升高、FT3、FT4水平下降（游離甲狀腺素）[4]。缺碘仍是目前全球甲狀腺減退癥的主要原因，表現為24 h的尿碘減少；在碘資源豐富的地區，慢性自身免疫性甲減是妊娠合并甲狀腺減退癥的主要原因（約占55%～70%），表抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）與抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）呈陽性。甲狀腺自身抗體與甲減密切關，據Casey等報道，在孕婦中TPOAb的陽性率為5%～15%，甲狀腺功能正常和單純低T4血癥的孕婦中陽性率僅有4%～5%；然而在甲狀腺減退癥孕婦中陽性率顯著上升[10]。盡管有些研究表明，亞臨床甲減與兒童神經發育以及不良妊娠結局相關，但也有相關研究并未證實這一點，此外，目前，仍沒有對TSH代治療效果的前瞻性研究結果出現，因此，仍沒有充足的證據證明替代治療以及篩查能改善妊娠的結局，對妊娠婦女產檢進行甲狀腺功能常規篩查還缺乏依據[5]。此外還需對甲狀腺功能加入到常規篩查中進行衛生經濟學分析。目前正進行的兩項大的前瞻性對照研究分別納入22000例和120000例孕婦有：美國國立衛生研究院（NIH）資助的TSH研究和CAT研究。2010年，國際甲狀腺大會（ITC）上發表 CAT階段性的研究結果，該研究篩查妊娠<16 w的孕婦22000例，獲得亞臨床甲狀腺減退癥的有209例，對這些患者給予左旋甲狀腺素150 μg/d進行治療，測試其后代3～5歲時智商低于85分的比例，治療組與非治療組比差異不明顯P>0.05，（分別為11.3%、15.4%），但是達標治療組與非治療組比較差異顯著P<0.05，（分別為9.2%、15.6%）。隨著現在醫學的發展，希望能對低T和妊娠合并亞臨床甲減，血癥的治療是否可以改善妊娠結局和新生兒結局得到確切的定論[7]。

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編輯/張燕