營養支持管理在機械通氣患者中的臨床應用

營養支持管理在機械通氣患者中的臨床應用*

龍訓輝1，陳健1,李國暉2

(1.新疆醫科大學附屬中醫醫院重癥醫學科,新疆烏魯木齊830000

2.云南省中醫醫院放射科，云南昆明650021)

摘要：目的：旨在評價營養支持管理方案指導營養支持治療對機械通氣患者預后的影響。方法：選擇2012年1月1日至2013年12月31日入住重癥監護病房，且因呼吸衰竭需機械通氣的危重癥患者共98例，隨機分為營養支持組和對照組。檢測所有受試者營養支持治療后第1、7和14天的血清總蛋白(TB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、丙氨酰氨基轉氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉氨酶(AST)和血紅蛋白(HGB)。比較兩組患者的營養指標、肝功能指標、腸內營養達標率、靜脈營養支持比例、平均機械通氣時間、平均ICU住院時間及28d病死率。結果：治療第7天，營養支持組PA水平高于對照組，而AST水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而在營養支持治療14d后，營養支持組TP、ALB、PA和HGB水平均顯著高于對照組，AST和ALT水平顯著低于對照組；而且，營養支持組腸內營養達標率顯著高于對照組(P<0.05)；靜脈營養支持比率低于對照組(P<0.05)。此外，與對照組相比，平均機械通氣時間和平均ICU住院時間均明顯縮短(P<0.05)。結論：營養支持管理方案有助于提高腸內營養達標率，降低靜脈營養支持比例，有效改善危重癥患者營養狀況。

關鍵詞：機械通氣;腸內營養;腸外營養

文章編號：1006-6233(2015)10-1591-04

基金項目：*衛生部醫藥衛生科技發展項目，(編號：W2013GJ09)

通訊作者*

文獻標識碼：B

Clinical Application of Nutritional Support Management

in Patients with Mechanical Ventilation

LONGXunhui,CHENJian,etal

(The TCM Hospital Affiliated to Xingjinag Medical University, Xinjiang Urumqi 830000, China)

Abstract:Objective: To evaluate the efficacy of nutritional support guided by nutritional support management in patients with mechanical ventilation．Methods:98 critically ill patients with mechanical ventilation because of respiratory failure in ICU were randomly divided into nutritional support group and control group. Detecting the serum total protein(TP),albumin(ALB),prealbumin (PA)and liver function on the lth,7th and 14th day after nutritional support management. Compared nutrition index,liver function,the rate of achieve nutritional goal,intravenous nutritional support rate，the average time of mechanical ventilation，the average time in ICU and 28 days mortality.Result: PA level in nutritional support group on the 7th day was higher than control group,AST was lower than control group.On the 14th day, the level of TP,ALB,PA and HGB in nutritional support group was higher than control group, the level of AST and ALT was lower than control group.And the rate of achieve nutritional goal in nutritional support group was higher than control group, intravenous nutritional support rate was lower in nutritional support group. Futhermore, compared to control group, the average time of mechanical ventilation，the average time in ICU of nutritional support group were shorter.Conclusion: Nutritional support management programmes can shorten the time of achieve nutritional goal，improve the rate of achieve nutritional goal，reduce the rate of intravenous nutritional support，so as to more effectively improve nutritional status of the patients．

Key words: Mechanical ventilation;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

呼吸衰竭是威脅危重癥患者生命的最常見并發癥之一，隨著重癥醫學的發展，越來越多的呼吸衰竭患者使用呼吸機治療，機械通氣已成為搶救危重癥患者的重要支持治療手段之一。但是，有研究顯示，機械通氣雖可替代或輔助呼吸肌做功，使疲勞的呼吸肌得到休息，但也會使患者營養消耗增加、攝入減少，長期機械通氣治療甚至有可能會導致營養不良；而營養不良會引起肺功能下降，造成患者脫機困難[1]。因此，正確評估機械通氣患者的營養狀況，給予合理的營養支持治療具有非常重要的意義。本研究旨在探討營養支持管理方案是否有利于營養支持治療的有效實施，從而改善機械通氣患者的營養狀況及總體預后，為臨床實踐提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象:選擇2012年1月1日至2013年12月31日期間入住重癥監護病房(ICU)，且因呼吸衰竭需機械通氣治療的危重癥患者98例，其中男50例，女48例，年齡30～75歲，平均年齡(62.4±7.1)歲。受試者入選標準為：①符合入住ICU標準；②符合呼吸衰竭診斷標準；③有機械通氣應用指征；④不能經口自主進食。并排除短期內可能死亡的患者；有腸內營養(Enteral nutrition,EN)禁忌癥的患者；肝、腎功能衰竭患者；以及嚴重高血糖未得到有效控制的患者。經醫學倫理委員會批準及患者授權家屬同意，受試者被隨機分為兩組：營養支持組52例，平均年齡(62.7±6.7)歲；對照組46例，平均年齡(61.8±7.3)歲。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、病種構成以及APACHE Ⅱ評分等方面比較無明顯統計學差異(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法:在積極治療原發病、控制感染、糾正內環境電解質紊亂、維持生命體征等治療基礎上，待患者血液動力學穩定、胃腸功能恢復后，在機械通氣早期(48h內)給予患者腸內營養液輸注治療。營養支持組由專業的營養支持團隊制定營養支持方案，確定營養供給的總能量及總氮量，并依據患者病情選用腸內營養制劑，治療期間嚴密監測患者胃腸道耐受情況。如果患者不能耐受腸內營養治療，治療7d后腸內營養仍未能達到目標攝入量(25kcal/kg·d)，不足的部分由腸外營養(Parenteral nutrition,PN)治療補充。而對照組未計算患者所需的總能量及總氮量，僅根據醫師經驗進行營養支持治療，營養支持治療時機、途徑、制劑、量、速度等因素選擇根據醫師經驗確定，未進行動態監測。

1.3實驗室指標監測:機械通氣治療后第1、7、14天抽取患者空腹靜脈血，檢測血清總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate transaminase,AST)和血紅蛋白(hemoglobin,HGB)，上述指標檢測由全自動生化自動分析儀及血細胞分析儀完成。

1.4臨床指標監測:記錄兩組間腸內營養達標[定義為治療第3天腸內供給能量達到目標供給量(25kcal·kg-1·d-1的60%)]患者例數、靜脈營養支持例數、機械通氣時間、ICU住院時間、及28d內患者死亡例數，并計算腸內營養達標率(腸內營養達標例數/總例數)、靜脈營養支持比例(靜脈營養支持例數/總例數)，平均機械通氣時間、平均ICU住院時間和28d病死率。

1.5統計學分析:全部數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析處理，定量資料以均數±標準差(±s)表示。定量資料的比較采用t檢驗，定性資料的比較采用卡方檢驗。P<0.05時有統計學意義。

2結果

2.1營養支持治療前后兩組實驗室指標比較:營養支持治療第1天，兩組間各項營養指標(TP、ALB、PA、HGB)和肝功能指標(ALT、AST)均無明顯差異(P>0.05)；營養支持治療第7天，營養支持組PA水平高于對照組，而AST水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而在營養支持治療14d后，營養支持組TP、ALB、PA和HGB水平均顯著高于對照組，AST和ALT水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　營養支持治療前后兩組間各項營養指標和肝功能指標的變化

注：與治療第1d比較，* P<0.05；干預治療后，與對照組比較，# P<0.05

2.2營養支持治療后兩組臨床指標的比較:營養支持組腸內營養達標率顯著高于對照組(P<0.05)；靜脈營養支持比率低于對照組(P<0.05)。此外，營養支持組平均機械通氣時間和平均ICU住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)，見表3。

表2　營養支持治療后兩組各項臨床監測指標比較

注：與對照組相比，*P<0.05

3討論

機械通氣是指使用機械輔助通氣，以期達到維持、改善和糾正患者因諸多原因導致急/慢性呼吸衰竭的一種治療措施。機械通氣治療的出現使得許多呼吸衰竭患者得到有效救治，大大提高了臨床搶救成功率，目前，機械通氣已經成為ICU病房必不可缺的支持治療手段之一。機械通氣治療可通過替代或輔助呼吸肌做功，使患者疲勞的呼吸肌得到休息，從而達到緩解病情的目的。但是，機械通氣治療會導致患者營養消耗增加、攝入減少，甚至有可能引起患者呼吸肌萎縮、無力、以及營養不良，長期機械通氣治療患者容易出現呼吸機依賴，造成脫機困難[2]。既往研究顯示，患者營養狀況的好壞與呼吸肌肌力密切相關，營養不良可直接損害呼吸肌和膈肌的收縮舒張功能，導致通氣動力減弱，進而引起患者肺功能下降[3]。此外，營養不良還可削弱機體的免疫功能，增加患者并發癥和病死率，故營養狀態是危重癥患者的重要預后因素之一[4]。合理的營養支持治療能改善患者的營養狀態，有助于增強免疫功能，預防呼吸肌衰竭，延緩肺功能進行性下降，有利于促進康復[5]。

自從1968年，Dudrick等開創了腔靜脈置管輸注全營養混合液以來，腸外和腸內營養支持治療已逐漸廣泛應用于臨床，改善了大量不能攝食和攝入不足的危重癥患者的營養狀態。隨著臨床營養支持治療的進展，營養制劑、輸注方法和代謝理論上都取得了巨大的進步，臨床醫生對于營養支持治療的理念也在不斷的更新，對于營養支持治療越來越加重視，已成為危重癥患者綜合治療的重要組成部分之一。然而，雖然營養支持治療理念已被廣大臨床醫護人員所接受，但由于缺乏正確理解和系統管理方案，大部分患者仍未能得到最佳的營養支持治療，并因此而加重病情，甚至危及生命[6]。正確認識、評估危重病患者的代謝狀態及能量和營養素需求，是實現合理營養支持的第一步。由專業營養團隊確定適應癥、禁忌癥與治療目標，針對不同的疾病和患者，給予個體化的營養支持管理，并進行有效的療效評估，將有助于更加規范營養支持治療的臨床應用[7]。由于個體化營養支持管理根據不同病情確定不同的營養成分及營養給予量，并嚴密監測營養過程的實施，既避免了過量營養供給導致的臟器功能損害和內環境紊亂，同時，又避免長期過低營養攝入導致的營養不良[8]。此外，個體化營養支持管理實施過程中對患者進行密切監測，及時加用合適的腸外營養治療，既可避免單獨應用場外營養治療造成的腸粘膜萎縮、腸道微生態系統紊亂、腸道功能異常、以及免疫系統損傷等并發癥，又可以避免單獨應用腸內營養治療可能導致的營養不良，可以更快的實現營養支持達標，改善患者的營養狀況，有利于病情恢復。

本研究中，營養支持組經治療后，TP、ALB、PA和HGB等指標都明顯改善，提示營養支持管理有助于改善患者營養狀況。此外，雖然在治療前兩組患者均有不同程度的肝功能損傷，但是，經營養支持治療后，營養支持組肝功能恢復速度顯著快于對照組。考慮其可能的原因包括：營養支持組根據患者不同的代謝特點制定了個體化營養支持治療方案，提供了更加合理有效的營養支持治療，顯著降低了營養過量或不足發生率，減少臟器負荷，有助于臟器功能的恢復。研究期間，營養支持組腸內營養達標率顯著高于對照組，而靜脈營養支持比例顯著低于對照組。考慮與營養支持管理期間嚴密監測營養實施過程，避免了不必要停用腸內營養治療，增加了腸內營養治療達標率，降低了腸外營養治療應用比率，阻止蛋白質熱量的進行性消耗，改善機械通氣患者的營養狀態和代謝狀況。此外，我們還發現，與對照組相比，營養支持治療組平均機械通氣時間和平均ICU住院時間都明顯縮短，考慮其可能的原因包括：①營養支持組患者的營養狀態明顯優于照組高，營養狀態的改善有助于增強機體防御能力和免疫功能；②營養支持組的營養治療方案更加合理，快速糾正了機體的高分解代謝狀態，呼吸肌肌力及總體病情得到較快恢復。但是，兩組間28d病死率無明顯差異，考慮與兩組患者均接受了有效的抗感染、抗休克、糾正內環境電解質紊亂等綜合治療，且后期營養不良也在逐漸得到糾正有關。

綜上所述，營養支持管理方案有助于提高腸內營養達標率，降低靜脈營養支持比例，有效改善危重癥患者營養狀況；而且，營養支持管理方案還可以患者縮短平均機械通氣時間和平均ICU住院時間，因而對機械通氣患者實施營養支持管理方案具有重要的臨床意義。

參考文獻：

[1]Bartlett RH, Dechert RE. Nutrition in critical care[J].Surg Clin North Am， 2011， 91(3):595～607.

[2]Yip KF, Rai V, Wong KK.Evaluation of delivery of enteral nutrition in mechanically ventilated Malaysian ICU patients[J].BMC Anesthesiol， 2014，23(14):127～132.

[3]黃業清.內科機械通氣患者營養支持研究進展[J].內科，2012,7(3)：306～309.

[4]Doley J, Mallampalli A, Sandberg M.Nutrition management for the patient requiring prolonged mechanical ventilation[J].Nutr Clin Pract, 2011, 26(3): 232～241.

[5]姚莉，趙晶晶，周小妹,等.營養支持對機械通氣患者營養狀況和免疫功能的影響[J].臨床肺科雜志，2011,16(8)：1192～1193.

[6]黃業清.COPD機械通氣患者早期營養支持應用現狀[J].臨床護理雜志，2013,12(1):53～55.

[7]Cook D, Arabi Y.The route of early nutrition in critical illness[J].N Engl Med, 2014，371(18):1748～1749.

[8]Wischmeyer PE.The evolution of nutrition in critical care: how much, how soon[J].Crit Care, 2013, 17(1):717～722.