慢病管理團隊主導的高血壓控制效果評價 *

慢病管理團隊主導的高血壓控制效果評價*

李黎申曉芬王浩宇劉海燕謝國惠鐘文蘭韋小蘭

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院心內科, 四川 南充 637000)

【摘要】目的評價慢病管理團隊主導的高血壓管理對患者血壓控制狀況、疾病相關花費及生活質量的影響。方法采用隨機對照研究，共納入高血壓患者538名。其中由慢病管理團隊管理的高血壓患者為266例(團管組)，平均年齡為62.8歲；常規門診專科醫師管理的患者為272例(常管組)，平均年齡為64.5歲。團管組干預內容包括與患者互動式溝通完成治療及生活方式調整方案的商討和確立，定期隨訪血壓控制的狀況及對依從性障礙問題的解決。常管組干預的內容包括患者治療方案制定、健康教育及治療過程中的血壓控制水平的計劃性隨訪。結果隨訪結束時，團管組患者血壓控制率達92.9%，而常管組則為75%(P<0.001)；團管組收縮壓和舒張壓的改善程度均大于常管組(分別為P=0.006及0.008)、更少的疾病相關經濟花費分別為[(61.4±30.6)元及(75.4±39.1)元,P<0.006]和更好的慢病管理服務體驗及更高的生活質量。結論慢病團隊主導的慢病管理模式，通過提供更加個體化的治療方案，可有效地改善高血壓患者的血壓控制狀況、減少疾病相關的經濟費用和改善患者的生活質量。

【關鍵詞】慢病管理團隊; ?？谱o士; 高血壓; 血壓控制率; 生活質量

【中圖分類號】R 544.1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.024

Abstract【】ObjectiveTo assess blood pressure (BP) control status, disease-related economic costs as well as quality of life of patients with hypertension managed by Chronic disease management team vs routine clinic Interview. Methods538 patients were randomly assigned to chronic disease management team-Led group (n=266, mean age 62.8 years) or routine clinic Interview group (n=272, mean age 64.5 years). Interventions of the chronic disease management team-led included discussion and development therapeutic and lifestyle modification plan by interaction with patients, regular follow-up for blood pressure control and problem solving to address barriers to adherence. Measures of routine clinic interview group included development of treatment, healthy Education and planned follow-up for blood pressure control status.ResultsCompared with routine clinic interview group, patients in the Chronic disease management team-led group had more satisfactory blood pressure control rate(92.9%&75%，P<0.001) and blood pressure level and, less disease-related economic costs (RMB￥61.4±30.6&75.4±39.1,P<0.006)and better delivered chronic disease care services as well as quality of life. ConclusionsInterventions delivered by Chronic disease management team using individualized treatment regimens can be an effective approach to improve blood pressure control in hypertensive patients, reduce disease related economic costs and improve the quality of life of patients.

基金項目：四川省衛生廳科研課題(100335)；四川省南充市科技基金項目(2010SF18)

通訊作者：王浩宇，《西部醫學》編委，E-mail:361536712@qq.com

收稿日期：( 2014-10-10； 編輯： 陳舟貴)

Evaluation of chronic disease management team-led hypertension managementLI Li,SHEN Xiaofen,WANG Haoyu,etal

(NanchongCentralHospital,Nanchong637000，Sichuan,China)

【Key words】Chronic disease management team; Specialist nurse; hypertension; Blood pressure control rate; Quality of life

相關研究統計提示，慢性疾病的發病率和死亡率在全球范圍內居首位。2008年全球有3600萬人死于非傳染性疾病，占總死亡人數的63%。慢性疾病的臨床治療效果不理想，且會對患者長期的生活質量產生明顯的影響。我院心血管內科根據醫院及科室的實際情況，借鑒了當前先進的慢病管理模式，創建了新穎的慢病護理服務輸送體系。通過該模式的試點運行，對高血壓患者的慢性病管理研究工作獲得了一些有益的經驗，現報告如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：采用隨機對照研究法共納入2011年8月～2012年12月在南充市中心醫院心內科就診的538名新診斷的高血壓患者(具備藥物治療指征)。高血壓的診斷標準和診斷性評估依據中國高血壓防治指南(2010年修訂版)，患者在不同時間測量三次診室血壓(取其平均值，均收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg)或采用動態血壓(24小時≥130/80mmHg,白天≥135/85mmHg,夜間≥120/70mmHg)，并進行其它心血管危險因素，判斷高血壓的原因，明確有無繼發性高血壓及尋找靶器官損害以及相關臨床情況?；颊唛_始藥物治療是基于血壓升高水平和合并的危險因素及靶器管損害決定的危險因素級別綜合判定。排除標準：①有嚴重心功能不全者(NYHA分級IV級)者。②有嚴重肝腎功能不全者。③伴惡性腫瘤患者。④不愿遵從降壓治療方案者。⑤有嚴重認知功能障礙者。⑥繼發性高血壓患者

1.2實施方法整個研究期限為18個月。對符合標準的納入患者采用隨機形式分為兩組，由常規門診?？漆t師主導的高血壓管理組272例(常管組)和慢病管理團隊主導的高血壓管理組266例(團管組)。所有患者在開始接受研究時進行人口學基礎信息登記和疾病嚴重度，血壓水平和健康調查評估。

1.2.1在常管組中，患者治療方案制定、健康教育及治療過程中的血壓控制水平隨訪計劃由?？漆t師自行決策及實施。

1.2.2在團管組中，由多學科慢病管理團隊依據指南對患者的血壓水平及心血管危險因素及相關并存疾病提出綜合的治療方案，之后充分與患者就治療方案進行交流，再基于患者自身的實際情況及偏好和建議，對治療方案進行適當的完善后，由?？谱o士負責向患者進行具體治療方案、生活方式調節和健康教育的宣教，并對血壓控制狀況，生活質量的動態隨訪與主動干預。團管組按方案由專科護士每周與隨訪患者取得電話或面對面交流，進行常規的血壓監測和生活方式調整情況的掌握，并記錄用藥感受；同時收集患者關于治療中的疑問，及時送報管理團隊，經集體會商后形成解答意見向患者反饋，同時充分解決患者在治療過程中可能導致藥物治療和生活方式調整中斷的問題。向患者提醒其心血管危險因素的定期監測(血糖、血脂及體重)。

1.2.3本研究的樣本量是經早期的預試驗的數據，通過NCSS PASS (2008 v8.0.10)計算出要檢測兩管理組患者接受降壓治療后血壓水平的顯著性變化差異至少需要210例樣本(每組205例)以保證80%的效能條件下達到顯著性水平為0.05。使用廣義線性混合模型建立多層統計模型，對協變更(年齡、性別、婚姻狀態、收入水平、醫保類型和疾病嚴重程度)進行控制后比較不同管理模式對血壓、PACIC及生活質量的影響。

1.2.4觀察指標及效果評價對兩組患者分別于第1、3、6、12、18個月慢性病患者估評調查(PACIC)、健康調查簡表(SF-36)和動態隨訪疾病相關經濟花費?；颊哐獕嚎刂颇繕艘罁袊哐獕悍乐沃改?2010年修訂版)，一般高血壓患者，應將血壓(收縮壓/舒張壓)降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩定的冠心病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下,腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標為<140/90mmHg。

1.3統計學分析本研究數據分析采用IBM SPSS Statistics完成。定性變量使用χ2檢驗，定量變量使用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者在年齡、性別、婚姻狀態及疾病嚴重程度上未顯示出統計學差異；兩組基線血壓、慢性病護理患者評價(PACIC)和健康調查簡表評分也無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者血壓控制比較常管組患者隨訪間隔期為(30±24)天，而團管組患者隨訪(到院或電話隨訪)間隔為(9±4)天(P<0.001)。在18個月的隨訪期間內，兩組患者除第一個月血壓的控制率未顯示出差異，其余階段中團管組患者的血壓控制率明顯高于常管組(見表2)。隨訪結束后團管組患者血壓控制率達92.9%，而常管組為75%(P<0.001)。

2.3慢病患者觀察指標評價18月后團管組評分增加(2.8±1.2)，而常管組增加值為(0.2±0.8)，P<0.001。健康調查簡表評分，18月后兩組SF-36評分均有增加，但團管組評分的增加明顯好于常管組(P=0.02)，見表3。

2.4兩組患者每月平均費用團管組患者月均費用呈下降趨勢，而常管組月均費用波動較大且呈現出一定程度的增加，3月后兩組患者的平均治療費用差異明顯，見表4。

3討論

在慢病管理模式框架中，協同和跨學科的方法是普遍采用的基本形式。高級執業護士參與了與由專科醫生和社區初級保健醫生組成的多學科團隊提高了對慢性病患者管理的服務效能[1]。執業護士(NPS)在慢性疾病護理服務流程再造中之所以能扮演重要的角色，是因為他們能通過自身具備的能力來解決慢性疾病的多維屬性。針對慢性疾病的成功干預措施包括多種方式來解決慢性病患者的心理社會、生活方式問題及身體疾病[2]。執業護士在慢性疾病護理過程中雖然仍與與醫生保持著密切的合作關系，但也為慢性病患者提供了一個更深廣的臨床關懷層面。研究表明，通過執業護士有針對性、系統性的疾病知識管理對控制心血管危險因素是非常重要的手段[3,4]。

表1　兩組患者基線資料比較[ n(×10 -2)]

表2　隨訪期兩組患者血壓達標比較[ n(×10 -2)]

注：血壓達標為收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg

表3隨訪18個月后兩組患者主要觀察指標的變化比較

Table 3Change in main observation indexes followed-up for 18 months

項目團管組常管組P血壓下降值(mmHg) 收縮壓10.0±20.46.2±15.10.006 舒張壓7.4±14.33.1±99.80.008PACIC評分 基線1.7±0.81.6±0.9<0.001 18月后2.8±1.20.2±0.8健康調查簡表評分488.4±210.5435.0±225.80.02

表4兩組患者隨訪期平均費用比較(元)

Table 4The average monthly disease related costs during the follow-up period

治療隨訪時間團管組常管組P1月64.5±28.967.7±34.20.063月62.7±25.659.9±29.80.046月60.8±30.888.5±31.40.0212月61.4±28.179.5±37.80.00518月57.6±30.481.4±40.80.01平均61.4±30.675.4±39.10.006

本項研究表明，慢病團隊管理模式中原發性高血壓患者的血壓控制率與控制水平取得了顯著的改善。本文的主要結論與其他類似的慢病管理研究的情況接近。一項系統評價顯示[5]，經采用多學科團隊決策、?？谱o士隨訪及管理的模式，伴有糖尿病的高血壓患者血壓下降水平更顯著(權重后收縮壓平均差異為5.8 mm Hg(2.0～9.6；95%CI)，舒張壓平均差異4.2 mm Hg(7.6～0.7；95%CI))。在另一篇系統評價中[6]，常規的高血壓管理模式使患者收縮壓下降了4.5 mmHg，團隊模式下專科護士著重參與的慢病管理使收縮壓平均下降了6.2 mmHg；同時，患者的糖化血紅蛋白，總膽固醇和LDL-膽固醇的改善也更為顯著。另外一項由1316名患者參與的隨機對照研究顯示，6個月后，團隊管理與常規門診醫生管理相比，高血壓患者的健康況沒有差異[7]；而對于伴有哮喘和糖尿病的高血壓患者，隨訪過程中團隊管理患者卻體現出了更低的舒張壓。在丹麥的一項研究中[8]，130名高血壓患者在最初接受醫師的診斷后交由執業護士隨訪管理，4年后血壓的達標率為95%，這與我們的研究中團隊管理組血壓控制率接近。

本研究另外一個發現是團隊決策下護士隨訪管理模式具有更高的費-效比。在團管組，疾病相關的花費相對穩定且在逐漸下降的趨勢，而可能是由于積極的治療參與，規范的血壓控制，細致地健康教育，有效的生活方式調節，及時的依從性強化使得血壓控制穩定而避免了降壓方案的波動，減少了疾病的相關花費。其他眾多的護士主導的慢性病管理研究中，也看到了類似的費-效比優勢[9～11]。

本研究的局制性包括：①納入樣本只能反映出少部分區域內高血壓人群，樣本的代表性還不夠。②常規門診醫師管理模式中醫師的醫療行為未完全標準化，但這也反映出當前中國普遍存在的門診管理模式的現狀。③由于客觀條件限制，部分醫師既參與了多學科慢病管理團體，又參與了門診管理組，這對獨立考查兩種管理模式的效應帶來了一定的干擾。

4結論

本文結果顯示，以多學科慢病管理團隊決策為基礎，專科護士為主要隨訪及管理執行者的模式，對高血壓患者提供更加個體化的治療方案和人性化的健康管理服務，可有效地提高高血壓患者的血壓控制水平和總體的血壓控制率，為高血壓患者綜合防范心血管危險因素、改善患者的生活質量、減少疾病相關費用都具有重要的臨床意義。

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