閉合復位經皮PFNA治療老年股骨轉子間骨折30例療效觀察

閉合復位經皮PFNA治療老年股骨轉子間骨折30例療效觀察

許益文，鄭勇，白祥軍，石振，李彥武，劉俊，游景揚，范江榮，張柘，焦志堅

(咸寧市中心醫院骨科，湖北 咸寧 437100)

摘要：目的 探討閉合復位經皮PFNA固定治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我院2010年8月至2013年1月58例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，其中30例采用閉合復位經皮PFNA治療，28例采用股骨近端空心鎖定板。通過對比分析兩組平均手術時間、術中出血量、術后住院天數、遠期優良率等。結果 兩組間手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院天數以及早期活動時間均有顯著性差異(P<0.05)，經皮PFNA治療組較優；遠期隨訪兩組髖關節功能優良率無明顯差別，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 閉合復位經皮PFNA治療老年股骨轉子間骨折能進一步降低醫源性損傷，臨床療效肯定。

關鍵詞：閉合復位；抗旋轉髓內釘；老年患者；轉子間骨折

中圖分類號：R681.8

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)04-0307-03

收稿日期：(2015-04-28)

隨著我國邁入老年化社會，股骨轉子間骨折越來越多見。股骨轉子間骨折老年患者多合并有其他疾病，其心、肺、肝、腎功能都較差，對手術的耐受力明顯減弱，以往多數采用患肢牽引保守治療，治療時間長，患者需長期臥床，墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等并發癥隨之而來，大部分患者無法回歸社會。近年來，隨著醫療技術提高及內固定器材的改進，越來越多的老年患者得到了積極手術治療的機會，并發癥明顯減少，生活質量明顯提高。我科自2010年8月以來收治的58例老年股骨轉子間骨折患者均采用手術治療，其中30例采用閉合復位經皮股骨近端螺旋刀片抗旋轉髓內釘PFNA(proximal femoral nail anti-rotation)治療，28例采用切開復位股骨近端空心鎖定板固定治療，現分析總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組58例患者均為閉合性粉碎性股骨轉子間骨折。其中男34例，女24例，年齡65~94歲，平均78.5歲。53例患者合并有一種或多種內科疾病。受傷原因有：跌傷、高處墜落傷、車禍傷、重物砸傷等。根據Evans分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型8例、Ⅲ型25例、Ⅳ型18例、反轉子骨折2例。手術時間為受傷后3~10d，平均7d，術前患肢皮牽引或骨牽引。58例患者隨機分為兩組，經皮PFNA組30例，采用股骨近端空心鎖定板組28例，兩組性別、年齡、骨折分型等基本資料比較差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法經皮PFNA組：全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，患者放置于牽引床上，常規消毒鋪巾，“C”臂透視下牽引患肢閉合復位骨折端，取股骨大轉子上4~5cm縱向切口[1]，依次切開皮膚、皮下闊筋膜，縱向切開臀中肌，暴露出股骨大轉子頂點，于大轉子頂點稍前外側并通過“C”臂透視正側位，確定定位針的方向與進針點，開口器開口，順沿開口器放置導針于股骨髓腔通過骨折端直至股骨遠端，“C”臂透視明確導針在髓腔內、骨折對位對線可，遠近端擴髓后放置PFNA主釘，拔出導針后鎖定近端及遠端鎖釘，放置引流管1根，依次縫合各層組織，包扎傷口。

切開復位空心鎖定板組[2]：取股骨近端縱向約15cm切口，依次切開皮膚、皮下闊筋膜、股外側肌，暴露出股骨大轉子頂點，復位骨折塊，外側放置空心鎖定板，打入股骨頸螺釘的導針，“C”臂透視位置佳，順延導針擰入股骨頸空心鎖定螺釘，然后依次擰入其它鎖定螺釘，放置1根引流管，依次縫合各層，包扎傷口。

1.3髖關節功能評估本組患者術后隨訪時間為8~32個月，平均24個月。參考Harris評分[3]標準，根據疼痛、下肢畸形、活動度評分，優90~100分、良80~89分、中70~79分、差<70分。

1.4統計學處理運用SPSS 13.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

PFNA組與切開復位空心鎖定板組圍手術期相關指標及優良率比較見表1，可見PFNA組手術時間，術中出血量，術后引流量，術后住院天數，早期活動時間均明顯優于鎖定板組(P<0.05)。PFNA組術后1例發生肺部感染，經過積極抗感染、霧化、拍背鼓勵咳嗽等處理后好轉。切開復位空心鎖定板組術后有5例出現患肢遠端腫脹疼痛，通過消腫抗血栓治療后好轉；2例出現肺部感染，1例出現尿路感染，都經過積極治療后好轉，無死亡病例。遠期隨訪兩組髖關節功能優良率無明顯差別，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組圍手術期相關指標及優良率對比分析

與鎖定板組比較，*P<0.05

3討論

臨床上股骨轉子間骨折以老年人較為多見，且有逐年增加的趨勢，而這些老年患者多合并有一種或多種內科疾病，患者耐受手術的能力下降，在治療方法的選擇上也更傾向于保守治療。近年來，隨著醫療的發展、臨床經驗的積累、手術技能的提高、內固定器材的改進，許多老年患者能夠采取手術治療，并且獲得良好效果。從2010年8月以來，我科采用閉合復位經皮PFNA固定的方法治療老年股骨轉子間骨折30例，通過長時間隨訪，其優良率達90.0%。

PFNA的優點[4]：①主釘近端設計成6°的外翻角度，使進釘點位于大轉子頂點而非梨狀窩，對髖關節的活動及股骨頸血供影響較小；而且大轉子頂點在體表定位較為容易，這也是閉合復位經皮插入PFNA的必要條件。②PFNA股骨頸螺釘遠端為螺旋刀片，通過打壓進入股骨頸，使得螺釘與骨質充分壓配，防止骨質丟失，增加螺釘周圍骨密度，提供最大把持力，減少切割；螺旋刀片切面為四方形，可有力的抗旋轉；主釘與股骨頸螺旋刀片之間亦有抗旋轉作用。③PFNA主釘遠端采用了凹槽設計，既方便主釘的插入，又減少了局部應力集中，能有效降低術后股骨干骨折發生率。④遠端鎖定釘離主釘尖端有一定距離，能避免主釘尖端處應力過度集中導致骨折。⑤PFNA為髓內固定，縮短了應力力臂，即使股骨小轉子或內側壁骨折也能提供良好的穩定，防止髖內翻。

采用閉合復位經皮PFNA治療方法的注意事項[5]：①術前采用皮牽引或骨牽引，術中使用牽引床，使股骨轉子間骨折先行復位，避免通過PFNA來復位骨折。②進釘點位于大轉子頂點稍偏前偏外側，前中1/3，此處大轉子頂端有一骨性平坦區，利于進導針；若股骨外側壁骨折或不穩定，可適當內移進釘點。③正位“C”臂影像股骨頸導針應位于股骨頸中下1/3，股骨頸螺旋刀片應位于應力骨小梁處，側位“C”臂影像螺旋刀片位于股骨頸中間。④正側位“C”臂影像螺旋刀片頂點離股骨頭下0.5~1cm，即尖頂距(tip-apex distance，TAD)其和<2.5cm。⑤選用的PFNA比股骨髓腔小1mm，盡量用手逐漸推入主釘，避免暴力，以免引起股骨外側壁崩解或股骨干骨折。

與股骨近端空心鎖定板的比較：老年患者骨質疏松，一般內固定系統容易松動脫落，致內固定失敗。鎖定板能使螺釘與鋼板自行鎖定，使內固定物成為整體，不容易松動退釘，較為適用于骨質疏松的患者。股骨近端空心鎖定板其股骨頸螺釘為空心，可先行打入導針確定方向后再擰入螺釘，提高了股骨頸螺釘置入的準確率，縮短了手術時間，且股骨近端空心鎖定板可通過切開復位或采用MIPPO技術固定股骨轉子間骨折，能利用螺釘固定小轉子，增加股骨內側壁的穩定性。但股骨近端空心鎖定板為偏心固定，力矩較長，不利于患者早期活動或負重，患者多為老年，骨質疏松較重，螺釘容易切割出股骨頸，引起髖內翻。不適用于反轉子間骨折[5]。通過對比研究，PFNA與股骨近端空心鎖定板在優良率上無明顯差異，但在手術時間、出血量以及術后恢復等方面，PFNA優于鎖定板。

PFNA的不足[6]：①閉合復位是通過軟組織的合頁作用復位股骨轉子間骨折，難以達到解剖復位。②對于股骨大轉子粉碎的病例，PFNA進釘點難以準確定位。③插入主釘可能引起股骨近端外側壁爆裂性骨折，骨折塊分離。④插入主釘過程需內收髖關節，可能引起髖內翻。⑤肥胖患者插入PFNA較為困難。

綜上所述，閉合復位經皮PFNA治療老年股骨轉子間骨折是一種微創的治療方法[7]，術中損傷小，術后恢復快，術后固定穩定，骨折愈合佳，患者容易耐受，減少了患者因骨折長期臥床帶來的并發癥，降低了致殘致死率[8]。通過遠期隨訪觀察，PFNA適用于老年骨質疏松患者的股骨轉子間骨折。

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