伴腦脊液白細胞增高的小嬰兒川崎病的初期特征

伴腦脊液白細胞增高的小嬰兒川崎病的初期特征

王波，黃艷，秦曉燕，盧玉琳，談美琳，史杰新

(重慶市南川區人民醫院，重慶 南川 400018)

摘要：目的 早期識別有腦脊液白細胞數異常的小嬰兒川崎病(KD)及細菌性腦膜炎(BM)。 方法 觀測了2組月齡1~3月的有腦脊液白細胞數異常的KD及BM的臨床及輔助檢查特征，包括月齡、性別、發熱時間、臨床符合KD的診斷標準的數目、皮疹、驚厥、前囟隆起、血常規、C反應蛋白(CRP)、血生化、腦脊液(CSF)、腦脊液糖/血糖比、血及腦脊液培養、前囟超聲、頭顱CT、腦電圖(EEG)、發熱對抗生素應用后的反應、細菌性腦膜炎評分(BMS)。 結果 108例符合標準的嬰兒中8例(7%)為KD，65例(60%)為BM。與BM組相比，KD組熱程更長，皮疹發生率高，罕見驚厥，血小板計數動態升高，血鈉水平正常，血清降鈣素元正常，CSF白細胞及蛋白正常或輕度升高，糖和氯化物水平無下降，血及CSF細菌學培養陰性，CSF/血糖比在正常范圍，抗生素治療后體溫不下降，頭顱超聲及CT檢查無異常，BMS評分在0~2分。結論 本研究能夠協助臨床早期識別有腦脊液白細胞數異常的小嬰兒KD。

關鍵詞：川崎病；嬰兒；細菌性腦膜炎；腦脊液

中圖分類號：R725.5

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)04-0316-04

收稿日期：(2015-03-24)

川崎病(KD)是一種急性發熱性多系統血管炎綜合征，大約25%的患兒發展為冠狀動脈損害或冠脈瘤[1]。小嬰兒KD臨床上相對少見，且因缺乏典型臨床特征常表現為不典型KD，有時僅以長時程發熱為唯一早期癥狀，部分尚可出現無菌性腦膜炎(AM)、腦膜腦炎、共濟失調、面神經麻痹等神經系統癥狀，而以腦脊液白細胞增高為特征的AM最多見[2，3]。嬰兒期尤其是3月內更是細菌性腦膜炎(BM)和病毒性腦炎(VE)的高發年齡，故小嬰兒KD在伴有腦脊液(CSF)異常時，若缺乏典型的皮膚黏膜損害，常被臨床醫生首先考慮為BM或病毒性腦膜炎(VM)，從而延緩靜脈丙種球蛋白(IVIG)及阿司匹林的早期應用而導致冠狀動脈損害。關于小嬰兒KD與VM的鑒別已有報道[4]，但目前仍缺乏KD與BM鑒別方面的文獻。故有必要對小嬰兒BM和伴有AM的KD患兒的早期特征進行研究，以便早期識別和及時治療。

1資料與方法

1.1一般資料收集了2006年1月至2012年1月年齡在1～3月發熱并伴有腦脊液白細胞增高者。KD的診斷標準參照美國心臟病學會(AHA)診斷指南[5]，本題也包含了不典型KD。故對于臨床上無法解釋的持續5d以上的發熱，并伴有2項或3項KD的主要臨床特征者即可診斷為KD。BM診斷結合臨床及腦脊液特征。腦脊液WBC數的升高需根據患兒月齡如4~8周的嬰兒腦脊液WBC計數>15×106/L、8周以上WBC>7×106/L則視為增多，腰椎穿刺有損傷者(>1000×106/L )排除本研究。收集了108例月齡在30~90d并符合發熱及CSF常規檢查中WBC增多的嬰兒，其中8例最終診斷為KD，65例診斷為BM，BM中10例因腰穿損傷而排除本研究。KD組3例滿足典型KD的診斷標準，其他5例診斷為不典型KD。3例入院時除發熱外無其他任何KD的臨床特征。

1.2研究方法收集2組患兒臨床資料，包括年月齡、性別、發熱時間(含入院前及發熱總時間)、臨床表現符合KD的診斷標準的數目、皮疹、驚厥、前囟隆起；實驗室資料包括血常規、C反應蛋白(CRP)、血生化、腦脊液常規和生化、腦脊液糖/血糖比、血及腦脊液培養、前囟超聲、頭顱CT、腦電圖(EEG)；發熱對抗生素應用后的反應(應用抗生素后體溫是否下降)；細菌性腦膜炎評分(bacterial meningitis score，BMS)[5]。

1.3統計學分析數據采用SPSS軟件進行統計分析，計數資料采用fisher exact 檢驗法，計量資料采用Mann-Whitney U檢驗，P<0.05有統計學意義。

2結果

對2組患兒臨床及實驗室資料進行了比較，KD組的平均年齡(84d，35~90d)高于BM組(50d，30~90d)(P=0.4)，2組男女性別比分別是3.0和3.3(P=0.5)，入院前以及總的發熱時間KD組長于BM組(P<0.01)。除發熱外，皮疹是KD組患兒入院時最常見的特征(5/8，62.5%)，而BM組僅2例出現了皮疹(2/55，3.6%)，有統計學意義(P<0.01)。KD組無1例出現驚厥，BM組約30%在入院前或初期出現驚厥癥狀(P<0.01)。2組外周血WBC及中性粒細胞(ANC)計數、CRP水平無統計學差異(P>0.05 )。KD組PLT計數高于BM組，有統計學意義(P=0.03)。血Na水平BM組較KD組降低(P=0.03)，KD組腦脊液WBC數、蛋白水平均明顯低于BM組(P<0.05)，糖(GLU)和氯化物高于BM組。血及腦脊液培養KD組均陰性，BM組 25例血培養陽性，8例CSF涂片及培養陽性。腰穿時CSF/血糖比KD組均在正常范圍，BM組40例低于0.5。KD組前囟超聲及頭顱CT檢查無硬膜下積液，BM組15例發現伴有硬膜下積液，2例伴有腦室管膜炎，2組有統計學差異(P<0.01)。在抗生素治療48后h后患兒體溫的改善方面KD組沒有BM組明顯(P<0.01)。BMS比較顯示KD組3例為0分，3例1分，2例2分，而BM組BMS均>2分，最高達7分，2組有統計學意義(P<0.01)，具體情況見表1。

表1　KD和BM患兒入院時臨床及實驗室特征比較

3討論

3月以內的小嬰兒KD相對少見且癥狀不典型，臨床上多因反復發熱需與腦炎鑒別而非出現了神經系統癥候時才考慮行腰椎穿刺檢查。有資料顯示，至少1/3的KD患兒伴有腦脊液WBC增高[6]。因此，探討腦脊液WBC增高的小嬰兒KD的初始特征及其與BM間的差異，對KD的早期診治及減少冠狀動脈損害具有重要的意義。

本研究顯示，月齡在1~3月并伴有發熱及腦脊液WBC增高的KD組和BM組患兒的臨床及實驗室特征有所不同。與BM組相比，KD組患兒熱程更長，皮疹發生率高，罕見驚厥發生，血小板計數動態升高，血鈉水平正常，血清降鈣素元正常，CSF-WBC及PRO正常或輕度升高，CSF-GLU及CL水平無下降，血及CSF細菌學培養陰性，CSF/血糖比在正常范圍，抗生素治療后體溫不下降，頭顱超聲及CT檢查無異常，BMS評分在0~2分。

KD是一種血管炎癥，伴發的AM有感染后免疫因素的參與，并非細菌或毒素直接侵犯腦膜或腦實質，腦水腫不如BM明顯，故KD組的熱程更長，PLT增加更加明顯，尤其是在第2~3周迅速上升。雖然2組患兒均可出現皮疹，但隨著流腦疫苗的普及，由腦膜炎雙球菌引起的伴有瘀點和瘀斑的流行性腦膜炎臨床罕見，故皮疹是KD的重要早期識別線索。在臨床癥狀方面，2組均可發生不同程度的前囟隆起，但因腦部病變受累程度及病因的不同，BM組更易發生驚厥、易合并硬膜下積液(膿)或腦室管膜炎，故頭顱超聲及CT檢查對于小嬰兒發熱伴有CSF-WBC增高患兒的診斷有重要意義，KD患兒罕見驚厥、硬膜下積液(膿)或腦室管膜炎。

血生化指標中除BM組有低鈉血癥外其他無統計學差異，低鈉血癥的發生與抗利尿激素異常分泌有關，故正常的血鈉水平是伴有AM的KD患兒的早期診斷線索之一。血清PCT檢查是鑒別細菌、病毒或非特異性炎癥的重要指標。本研究顯示，與BM組相比，KD組患兒的PCT水平升高不明顯，具有統計學意義。

因為缺乏典型的具有診斷價值的臨床癥候，故CSF檢查是小嬰兒BM及伴有AM的KD患兒的重要依據。與BM相比，KD伴AM患兒WBC及蛋白程度不顯著，糖和氯化物無降低，培養陰性。部分因腰穿檢查尚在病程的早期、或入院前已經給予抗生素治療、或腰穿前(時)已給予葡萄糖輸注，故小嬰兒BM有時可缺乏這種典型的CSF特征變化。本題BM組就有17例表現為WBC、PRO輕-中度升高，GLU和CL輕微降低或降低不明顯。臨床上可同步監測CSF糖和末梢血糖水平的比值(CSF/血糖)，BM組73%小于0.5，KD組均在正常范圍，故CSF糖/血糖對于CSF特征不顯著的BM和KD患兒有重要的鑒別意義。除細菌對抗生素耐藥、或合并有硬膜下積液、腦室管膜炎等并發癥外，大多數BM患兒在給予有效的抗生素治療48h后，發熱就得以改善，與之相比，KD組患兒在給予抗生素治療后仍然反復高熱。

BMS是一種鑒別BM、VM、AM等的工具。本研究中BM組評分均在2分或以上，最高達7分，而伴有AM的KD組患兒即使有外血WBC數的升高，因CSF為非化膿性改變，故BMS評分仍然在0~2分。故低水平的BMS(≦2分)是伴AM的KD患兒早期診斷依據，但需要排除病毒性腦炎。

雖然需要進一步的大樣本的嬰兒KD的觀察，本題仍可以幫助臨床醫生對有發熱及腦脊液WBC異常的小嬰兒KD的早期識別，在常規抗感染治療無效后需應重新評估BM和VM的診斷是否正確，必要時可給予IVIG診斷性治療或行心臟超聲檢查以明確有無KD。

參考文獻：

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[2]鄭代明，孟曉慧，高志偉.川崎病患兒多器官損害及其冠狀動脈瘤的發生[J].醫學研究雜志，2008，37(1)：84

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