網格化管理模式在社區慢性病管理中的應用價值分析 *

網格化管理模式在社區慢性病管理中的應用價值分析*

*基金項目：廣東省廣州市荔灣區科技局科研項目(項目編號20111213057)

譚穎然，余禮詩

(廣州市荔灣區白鶴洞街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510000)

摘要：目的 分析網格化管理模式在社區慢性病管理中的應用價值，旨在提高社區慢性患者的健康水平，優化醫療服務質量。方法 收集本社區居民人口資料，自2012年1月起，對患者臨床資料實施網格化管理，比較本社區慢性疾病患者實施網格化管理前后，居民健康檔案建檔率、規范建檔率的變化，對比實施管理前后慢性病管理相關指標的變化情況。結果 開展網格化管理后，本社區居民健康檔案建檔率為88.30%，規范建檔率為97.60%，與管理前對比差異明顯(P<0.05)；2012年高血壓，已管理人數3484人，占76.52%，血壓達標2822人，占81.00%，均高于2011年(P<0.05)；開展網格化管理后，社會居民綜合滿意度為95.91%，社區醫師知曉率為96.95%，社區團隊服務項目知曉率為92.37%，均明顯高于未實施管理前(P<0.05)。結論 在社區慢性疾病的管理中，實施網格化的管理模式，可提高社區資源利用率，減輕患者個人、家庭及社會的負擔，提高其健康水平，值得推廣與應用。

關鍵詞：社區；慢性疾病；網格化管理；應用；效果

中圖分類號：R197.23

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)04-0333-03

收稿日期：(2014-12-16)

伴隨著當前社會經濟的快速發展，人們生活結構也在不斷變化，老齡化進程亦在迅速加快[1]。惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等慢性疾病的發病率也呈明顯逐年上升的趨勢[2]，當前已成為影響社區廣大居民身心健康的主要因素，不僅給個人及家庭帶來了嚴重的經濟負擔，同樣對社會和諧產生了一定的影響[3]。構建有效的社區居民檔案，開展社區慢性疾病的管理是防治慢性疾病的關鍵手段，同時也是為政府及相關衛生部門提供決策的重要依據[4]。據近年來統計研究顯示，廣州荔灣區居民健康知識的知曉率與科學行為的形成率普遍較低[5]。基于此，為更好地為社區慢性疾病患者提供良好的醫療服務，本研究將網格化管理應用于社區慢性病管理中，收到了較為滿意的成效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集廣州荔灣區多寶街社區2011年1月至2013年1月29784名居民人口資料，按照實施網格化管理模式前后不同時間段，將其分為2011年組與2012年組。回顧性分析不同時間段29784名居民人口中慢性疾病患者數量，作回顧性分析。

1.2方法自2011年2月開始在社區慢性疾病管理中實施網格化管理模式。①構建研究小組，制定具體的工作項目。首先，成立網格化管理研究小組，明確分工，具體內容包括社區居民調查資料收集、錄入、指控、統計分析、報告生成等。構建網格化管理團隊，共計四支，每個團隊配備5名左右工作人員，分別為臨床醫師、公共衛生醫師、護理人員，其中臨床醫師主要負責居民資料的統計與收集，護理人員則負責慢性疾病患者的隨訪調查。在管理過程中，指明網格化管理的具體團隊負責人，全權負責項目的分工與實施，同時構建正常、有序、科學的團隊工作計劃，嚴格控制項目進度，建立明確的工作指南。②為每位慢性疾病患者構建動態化的檔案，定期實施健康教育。嚴格按照廣州荔灣區多寶社區的地域情況，將居委會分為4個不同的片區，分別支配網格化團隊進行管理與衛生服務，行分片包干制度，收集每位慢性疾病患者的資料，為其建立全面的醫療檔案，委配該片區網格化管理團隊成員負責該片區慢性疾病的管理，定期組織健康宣教，告知患者藥物治療的相關知識，使其明確正確用藥知識，并向患者宣講與疾病相關的知識與內容，提升其對疾病認識程度，鼓勵其樹立正確的治療態度，強化其治療信心，可通過引入視頻、案例等宣教方式，使患者明確自我監測的方式，提高慢性疾病治療的依從性。③強化宣傳，定期對患者實施隨訪調查。告知患者健康的飲食習慣，建議其規律飲食，并補充維生素，展開自我監測。網格化管理組每個季度對本轄區慢性疾病患者實施隨訪調查，更新方案，將資料輸入本社區管理系統中，指導患者進行生活方式調整。同時為患者提供咨詢熱線，便于患者與管理團隊的溝通，可輔助采用門診、書信及電話隨訪的形式與患者構建良好的合作關系，取得其信任。

1.3評價指標與居委會進行合作，自擬居民滿意度問卷與慢性疾病知識知曉率問卷，對社區居民展開問卷調查，統計實施網格化管理前后，居民滿意度與疾病知識知曉率的變化情況，統計管理前后慢性疾病相關指標的變化情況。

1.4統計學分析采用SPSS 19.0統計學軟件處理本組研究數據，計數資料χ2檢驗，P<0.05則視為差異具有統計學意義。

2結果

2.1開展網格化管理前后社區居民建檔指標的變化情況對比開展網格化管理后，本社區居民健康檔案建檔率為88.30%，規范建檔率為97.60%，均明顯高于未實施網格化管理前，實施前后對比差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1　開展網格化管理前后社區居民建檔指標的變化情況對比[n(%)]

與2011年比較，*P<0.05

2.2實施網格化管理前后社區居民慢性疾病管理指標對比2012年高血壓，已管理人數3484人，占76.52%，血壓達標2822人，占81.00%，均高于2011年(P<0.05)，如表2。

表2　實施網格化管理前后社區居民慢性疾病管理指標對比[n(%)]

與2011年比較，*P<0.05

2.3開展網格化管理前后社區居民綜合滿意度與知曉率對比開展網格化管理后，社會居民綜合滿意度為95.91%，社區醫師知曉率為96.95%，社區團隊服務項目知曉率為92.37%，均明顯高于未實施管理前(P<0.05)，如表3。

表3　開展網格化管理前后社區居民綜合滿意度與知曉率對比[n(%)]

與2011年比較，*P<0.05

3討論

通過網格化管理，本社區醫療服務資源得到了整合與優化。網格化管理團隊可實現對社區慢性疾病患者的定期健康宣教、飲食指導與運動指導，提高患者對疾病的認識，消除潛在危險因素，糾正患者非正確的生活方式，同時可提高服務滿意度，促進醫患關系的和諧發展。

本組研究項目結果表示，廣州市荔灣區多寶街社區在開展網格化管理后，社區居民健康檔案建檔率為88.30%，規范建檔率為97.60%，與管理前對比差異明顯(P<0.05)；2012年高血壓，已管理人數3484人，占76.52%，血壓達標2822人，占81.00%，均高于2011年(P<0.05)；開展網格化管理后，社會居民綜合滿意度為95.91%，社區醫師知曉率為96.95%，社區團隊服務項目知曉率為92.37%，均明顯高于未實施管理前(P<0.05)。說明社區管理團隊有計劃性地開展一系列慢性疾病的管理工作，計劃可行性較強，工作制度明確，分工仔細，過程實施有條不紊。

綜上，在社區慢性疾病的管理中，實施網格化的管理模式，不僅可提高社區資源利用率，優化工作成本，同時可減輕患者個人、家庭及社會的負擔，優化患者及社區各居民的生活質量，提高其健康水平，值得推廣與應用。

參考文獻：

[1]董蓉，沙莎，嵇桃瑛，等.應用德爾菲法構建醫療聯合體區域內慢性病護理網格化管理模式的研究[J].護理研究，2013，27(4)：363

[2]劉美求.新時期健康體檢在社區慢性病健康管理中的意義[J].湖北科技學院學報(醫學版)，2012，26(6)：546

[3]Colette Browning，Shane Thomas，楊輝等.社區慢性病管理新模式的基本原理和設計-快樂生活俱樂部TM項目成果報告(一)[J].中國全科醫學，2011，14(1)：1

[4]俞蕾蕾，陳利群.群組管理在社區慢性病管理中的應用進展[J].中華護理雜志，2012，47(4)：370

[5]凌莉，胡志，胡富勇，等.基于社會資本理論的社區慢性病防治管理策略淺析[J].醫學與哲學，2014，35(9)：43