血清抗-PLA2R抗體對特發性膜性腎病診斷價值的meta分析①

邱杰山　李青華　沈水娟　王時敏　朱曉玲

(紹興市人民醫院，紹興312000)

[摘　要]　目的：探討血清抗-PLA2R抗體(anti-PLA2R)在特發性膜性腎病(IMN)診斷中的價值。方法：檢索PubMed、Elsevier、Springer、中國期刊全文數據庫、中國科技期刊數據庫、萬方數字化期刊全文數據庫等數據庫中2009年1月至2013年12月國內外公開發表的關于血清anti-PLA2R診斷特發性膜性腎病的相關文獻，根據納入和排除標準篩選文獻并提取數據，采用診斷精確性研究的質量評估方法(QUADAS)評價文獻質量，通過Meta-Disc和Stata軟件進行Meta分析。通過匯總后的敏感度、特異度、似然比及匯總受試者工作曲線(ROC)綜合評價血清anti-PLA2R對IMN的診斷價值。采用依次減少一篇文獻的方法進行敏感性分析，通過Egger漏斗圖檢驗文獻發表偏倚。結果：共篩選出7篇文獻。累計病例967例，其中IMN患者454例，對照組513例。異質性檢驗提示不存在閾值效應引起的異質性(Spearman相關系數為0.107，P=0.819)，但存在非閾值效應引起的異質性(Cochrane-Q為16.89，P=0.009 7)。采用隨機效應模型合并診斷指標。合并后的靈敏度為69%，95%CI：0.65~0.73，特異度為98%，95%CI：0.96~0.99。匯總陽性似然比16.37，95%CI：4.06~65.95，匯總陰性似然比0.32,95%CI：0.24~0.43。SROC曲線顯示AUC為0.854 0，Q*指數為0.785 0。敏感性分析顯示本研究穩定可信，Egger漏斗圖顯示無明顯發表偏倚。結論：血清anti-PLA2R對診斷IMN具有重要的臨床價值。 2.1　檢索結果及質量評價　共檢索出664篇文獻，通過閱讀標題和，初篩71篇文章基本符合納入要求，后經嚴格排除標準篩選后，最終符合要求的文章有7 篇，中文1篇，英文6篇。累計病例967例，其中IMN患者454例，SMN患者、其他腎臟疾病患者及健康對照513例。納入文獻QUADAS評分均大于9分，質量較好。因納入文獻為診斷性研究，且病例以腎病理分組，未提及隨機及盲法。納入文獻的詳細信息及QUADAS評分，見表1、2。

[關鍵詞]Diagnostic value of serum anti-PLA2R in idiopathic membranous nephropathy:a meta-analysis;QIUJie-Shan,LIQing-Hua,SHENShui-Juan,WANGShi-Min,ZHUXiao-Ling.DepartmentofNephrology,ShaoxingPeople′sHospital,Shaoxing312000,China

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2015.11.016

血清抗-PLA2R抗體對特發性膜性腎病診斷價值的meta分析①

邱杰山李青華沈水娟王時敏朱曉玲②

(紹興市人民醫院，紹興312000)

[摘要]目的：探討血清抗-PLA2R抗體(anti-PLA2R)在特發性膜性腎病(IMN)診斷中的價值。方法：檢索PubMed、Elsevier、Springer、中國期刊全文數據庫、中國科技期刊數據庫、萬方數字化期刊全文數據庫等數據庫中2009年1月至2013年12月國內外公開發表的關于血清anti-PLA2R診斷特發性膜性腎病的相關文獻，根據納入和排除標準篩選文獻并提取數據，采用診斷精確性研究的質量評估方法(QUADAS)評價文獻質量，通過Meta-Disc和Stata軟件進行Meta分析。通過匯總后的敏感度、特異度、似然比及匯總受試者工作曲線(ROC)綜合評價血清anti-PLA2R對IMN的診斷價值。采用依次減少一篇文獻的方法進行敏感性分析，通過Egger漏斗圖檢驗文獻發表偏倚。結果：共篩選出7篇文獻。累計病例967例，其中IMN患者454例，對照組513例。異質性檢驗提示不存在閾值效應引起的異質性(Spearman相關系數為0.107，P=0.819)，但存在非閾值效應引起的異質性(Cochrane-Q為16.89，P=0.009 7)。采用隨機效應模型合并診斷指標。合并后的靈敏度為69%，95%CI：0.65~0.73，特異度為98%，95%CI：0.96~0.99。匯總陽性似然比16.37，95%CI：4.06~65.95，匯總陰性似然比0.32,95%CI：0.24~0.43。SROC曲線顯示AUC為0.854 0，Q*指數為0.785 0。敏感性分析顯示本研究穩定可信，Egger漏斗圖顯示無明顯發表偏倚。結論：血清anti-PLA2R對診斷IMN具有重要的臨床價值。 2.1檢索結果及質量評價共檢索出664篇文獻，通過閱讀標題和，初篩71篇文章基本符合納入要求，后經嚴格排除標準篩選后，最終符合要求的文章有7 篇，中文1篇，英文6篇。累計病例967例，其中IMN患者454例，SMN患者、其他腎臟疾病患者及健康對照513例。納入文獻QUADAS評分均大于9分，質量較好。因納入文獻為診斷性研究，且病例以腎病理分組，未提及隨機及盲法。納入文獻的詳細信息及QUADAS評分，見表1、2。

[關鍵詞]Diagnostic value of serum anti-PLA2R in idiopathic membranous nephropathy:a meta-analysis;QIUJie-Shan,LIQing-Hua,SHENShui-Juan,WANGShi-Min,ZHUXiao-Ling.DepartmentofNephrology,ShaoxingPeople′sHospital,Shaoxing312000,China

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2015.11.016

中圖分類號①本文為浙江省醫學會臨床科研基金(2011ZYC-A86)。;②浙江中醫藥大學附屬廣興醫院,杭州310000。

作者簡介：邱杰山(1982年-)，男，主治醫師，主要從事腎臟病的基礎及臨床研究，E-mail:qiujieshanww@126.com。

[Abstract]Objective:To investigate the value of serum anti-PLA2R as a diagnostic marker of idiopathic membranous nephropathy(IMN).Methods: All available articles about serum anti-PLA2R as a marker of IMN which were published at home and abroad from 2009.1 to 2013.12 were pooled from the databases of PubMed,Elsevier,Springer,CNKI,VIP and Wanfang databaseetal.The quality of the papers were evaluated by the quality assessment for studies of diagnostic accuracy studies(QUADAS).And then a meta-analysis was conducted by the statistical softwares of Meta-Disc and Stata.The diagnostic value of serum anti-PLA2R in IMN was evaluated by the statistical indicators of pooled sensitivity,pooled specificity,pooled likelihood ratio and summary receiver operating characteristic curve(ROC curve).Sensitivity analysis was performed by reducing a paper in order,and publication bias was tested by Egger funnel plot.Results: Seven articles were selected to the meta-analysis according to the inclusion criteria and 967 cases were included in the study(454 IMN patients and 513 controls).Heterogeneity test showed no heterogeneity threshold effect(Spearman correlation coefficient was 0.107，P=0.819),but there was heterogeneity caused by non threshold effects(Cochrane-Q was 16.89，P=0.009 7).So random model was used to pool the effect size.The overall combined effect sizes:sensitivity was 69%,95%CI：0.65-0.73；specificity:98%,95%CI：0.96-0.99;pooled positive likelihood ratio 16.37，95%CI：4.06-65.95;pooled negative likelihood ratio 0.32,95%CI：0.24-0.43;AUC of SROC:0.854 0，Q*=0.785 0.Sensitivity analysis showed that this research was stable and reliable and Egger funnel plot showed little publication bias.Conclusion: Serum anti-PLA2R is an useful biomarker to the diagnosis of IMN.

[Key words]Anti-PLA2R antibody;Ldiopathic membranous nephropathy;Serum;Meta-analysis

特發性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)是腎病綜合征(Nephropatic syndrome，NS)中較為常見的類型。國外報道，其占NS的30%~40%，居首位，占膜性腎病(Membran-ous nephropathy，MN)的75%[1]。有學者認為IMN的預后不樂觀[2]，對IMN患者進行10年的隨訪研究顯示，僅有33%的患者可自發緩解，10年腎存活率僅為60%。對近25年的IMN自然進程的文獻進行總結后得出：表現為NS的IMN患者5～10年后約50%發展至腎衰竭。由此可見，IMN是導致終末期腎臟病(End stage renal disease,ESRD)的非常重要的病理因素，所以進一步對IMN的診斷及治療進行深入探討具有非常重要的臨床價值。近期的研究發現anti-PLA2R是對IMN診斷及觀測患者病情活動的特異、敏感的標記物[3]。目前國內外對血清anti-PLA2R的研究已成為該領域的熱點，但尚缺乏大樣本的隨機對照研究。本文旨在對已發表的有關血清anti-PLA2R對IMN診斷價值的文獻進行系統評估和meta分析，綜合評價血清anti-PLA2R在診斷IMN中的應用價值。

1資料與方法

1.1資料來源從PubMed、Elsevier、Springer、Wiley、OVID、EBSCO、EMBase、Nature、Science、中國期刊全文數據庫、中國科技期刊數據庫(維普)、萬方數字化期刊全文數據庫中檢索2009年1月至2013年12月在上述數據庫中發表的相關文獻。英文檢索詞為：M-Type Phospholipase A2 Receptor(PLA2R)、Anti-PLA2R、Idiopathic Membranous nephropathy(IMN)。中文檢索詞為：M型磷脂酶A2受體、M型磷脂酶A2受體抗體，特發性膜性腎病。為避免漏查，對檢索文獻中的參考文獻進行補充檢索。

1.2納入與排除標準納入標準：①研究類型為診斷性研究；②研究主題為血清anti-PLA2R對IMN的診斷價值；③研究對象，病例組為IMN患者，anti-PLA2R的檢測在未用免疫抑制劑治療前，對照組包括其他類型的原發或繼發性腎臟病(微小病變性腎病、IgA腎病、局灶節段性腎小球腎炎、乙肝病毒相關性腎炎和狼瘡性腎炎等)及健康對照，診斷IMN的金標準為病理學診斷；④原始資料完整，可提取四格表。 排除標準：①文摘、講座、述評及綜述類文獻；②動物以及細胞實驗。

1.3文獻質量評價及資料提取分析根據Cochran系統評價手冊中診斷精確性研究的質量評價方法(Quality assessment for studies of diagnostic accuracy studies,QUADAS)對納入的文獻進行評價[4]，包括14條評價標準，每個標準1分，共計14分，評分≥9分視為質量可靠。兩組人員分別將收集的數據做納入和排除分析，共同排除的文章即為排除，有爭議的文章經共同討論決定。提取研究作者、發表時間、原始四格表數據、研究類型、研究方法及納入人群基本特征等。

1.4統計學分析用Meta-Disc1.4及Stata(v.12)軟件做統計學分析。異質性檢驗：診斷性試驗中的異質性一般分為由閾值效應引起的和非閾值效應引起的，本文通過繪制sROC曲線平面圖的圖像和敏感度對數與(1-特異度)對數的Spearman相關系數評價閾值效應引起的異質性，通過診斷優勢比Cochrane-Q評價非閾值效應導致的異質性。如存在異質性(P<0.05)，采用隨機效應模型做統計分析，如不存在異質性(P>0.0 5)，則選用固定效應模型。利用Meta-Disc軟件對每個文獻進行分析，計算合并效應尺度，均以95%CI表示，繪制SROC曲線，并且計算曲線下面積AUC和Q指數。敏感性分析：采用依次減少一篇文獻的方法進行敏感性分析，若結論未改變，說明納入文獻的穩定性好，結果可信，否則提示有潛在因素影響，需分析產生不同結論的原因。發表偏倚分析：通過繪制Egger漏斗圖評價文獻發表偏倚，P<0.05表示存在發表偏倚。

2結果

2.2Meta分析結果通過Meta-Disc繪制sROC曲線平面圖的圖像，發現sROC平面圖不是典型的肩臂狀分布，同時敏感度對數與(1-特異度)對數的Spearman的相關系數為0.107，P=0.819，提示不存在閾值效應引起的異質性。非閾值效應引起的異質性檢驗結果，診斷優勢比的Cochrane-Q為16.89，P=0.009 7，提示存在非閾值效應引起異質性。因此，采用隨機效應模型分析。7項研究的匯總靈敏度為69%，95%CI：0.65~0.73，特異度為98%，95%CI：0.96~0.99(圖1、2)。匯總陽性似然比16.37，95%CI：4.06~65.95，匯總陰性似然比0.32,95%CI：0.24~0.43。SROC顯示AUC為0.854 0，Q*值為0.7850(圖3)。敏感性分析，依次排除每篇文獻以檢驗結果的敏感性，相應的合并后OR值差異無統計學差異(P>0.05)，說明本研究穩定性好，結果可信。發表偏倚分析，Egger漏斗圖P=0.056，95%CI：-10.33~774.23(圖4)，提示無明顯發表偏倚。

表1　納入研究的基本信息Tab.1　Characteristics of included studies

Note：IMN.Idiopathic membranous nephropathy;SMN.Secondary membranous nephropathy(including Hepatitis B virus associated membranous nephropathy,Hepatitis C virus associated membranous nephropathy,Lupus nephritis type V and Tumor associated membranous nephropathy).Other types of nephritis(including IgA nephropathy,Minimal change nephropathy and Focal segmental glomerulosclerosis).

表2　納入文獻診斷性研究參數信息Tab.2　Diagnostic parameters of included studies

圖1　血清anti-PLA2R診斷IMN敏感度的森林圖Fig.1　Forest plot showing pooled sensitivity of serum anti-PLA2R

圖2　血清anti-PLA2R診斷IMN特異度的森林圖Fig.2　Forest plot showing pooled specificity of serum anti-PLA2R

圖3　血清anti-PLA2R診斷IMN的SROC曲線Fig.3　SROC graph for diagnosis value of IMN by serum anti-PLA2R

圖4　Egger漏斗圖Fig.4　Egger′s publication bias plot

3討論

IMN是白種人成人腎病綜合征中最多見的病理類型，在病理上表現為腎小球基底膜增厚和上皮下免疫復合物沉積。近期研究發現IMN是一個與足細胞相關的器官特異性的自身免疫性疾病[11]。2009年，Beck等[3]的研究發現PLA2R是特異于成人膜性腎病的抗原，而其特異性抗體——anti-PLA2R可能成為檢測IMN的特異性外周血標記物。研究發現70%以上的IMN患者血清中可檢測到anti-PLA2R，而該抗體在IgA腎病(IgAN)、微小病變腎病(MCD)、局灶節段性腎小球腎炎(FSGS)及SMN如乙肝相關性腎炎、狼瘡性腎炎、腫瘤相關性腎病及腎移植術后MN等患者血清中檢測不到或呈低滴度表達[3]，提示anti-PLA2R對診斷IMN具有較高的敏感性及特異性。對復發的IMN患者及腎移植術后MN患者血清anti-PLA2R抗體的檢測發現，5/10的復發性IMN患者anti-PLA2R表達陽性，而腎移植術后MN患者中該抗體均表達陰性[12]。另有研究發現75%~85%的IMN患者可檢測到IgG1或IgG4亞型的anti-PLA2R抗體，而在SMN患者中，除30%惡性腫瘤相關性MN患者可檢測到該抗體外，其他如乙肝相關性MN等SMN患者中anti-PLA2R的表達均陰性[5]。此外，人anti-PLA2R不能與鼠及兔腎組織中的PLA2R抗原相結合[3]，提示anti-PLA2R抗體不僅是特異于IMN的自身抗體，而且還具有種屬特異性。故探討血清anti-PLA2R對成人IMN診斷的敏感性及特異性具重要的臨床價值。

本meta分析共納入7項關于檢測血清anti-PLA2R的臨床研究，均為前瞻性研究。納入文獻QUADAS評分均大于9分，質量較好。目前關于血清anti-PLA2R對診斷IMN敏感性及特異性價值的meta分析研究罕見。本薈萃資料異質性檢驗提示不存在閾值效應引起的異質性，但存在非閾值效應引起異質性。Moses等[13]提出了匯總ROC曲線(SROC)法，該方法不受異質性及閾值的影響，且綜合了靈敏度和特異度的信息，可以綜合評價診斷試驗的準確度。本研究發現血清anti-PLA2R診斷IMN的匯總敏感性為69%，95%CI：0.65~0.73，特異性為98%，95%CI：0.96~0.99。通過繪制SROC曲線，顯示血清anti-PLA2R診斷IMN的AUC為0.854 0，Q*值為0.785 0。匯總陽性似然比16.37，95%CI：4.06~65.95，匯總陰性似然比0.32，95%CI：0.24~0.43。提示血清anti-PLA2R對臨床診斷IMN具較高的臨床價值。通過依次排除每篇文獻的方法以檢驗結果的敏感性，相應的合并后OR值差異無統計學意義(P>0.05)，提示本研究穩定性好，結果可信。此外Egger漏斗圖顯示P=0.056，95%CI：-10.33~774.23，提示納入文獻的發表偏倚不具統計學意義。

雖然Meta分析消除了傳統文獻綜述采集取決于研究者經驗和主觀愿望，導致缺乏客觀性等弊端，通過循證醫學的方法綜合同樣研究目的的多個研究樣本，綜合出總的效應值，得到的研究結論更為可靠。但本研究尚存在以下幾方面的局限性：(1)納入研究的局限性：本研究僅限于血清中anti-PLA2R的檢測，腎組織病理學anti-PLA2R檢測的相關文獻未被納入，可能會導致結果的偏差。部分有關anti-PLA2R與IMN相關性的臨床研究文獻質量及數據資料完整性較差，不符合本研究納入標準被剔除，降低了本研究的臨床適用性。(2)本薈萃分析中部分研究沒有采用盲法，可能導致研究結果的偏倚。另外在診斷性試驗中，陽性結果較陰性結果會有較大的意義，所以有可能會存在一定的發表偏倚。

綜上所述，血清anti-PLA2R在臨床診斷IMN具有一定的價值。但由于各研究提供的數據資料有限，本系統評價所納入的文獻質量不均，此結論尚待高質量、大樣本的臨床試驗進一步證實，以期待為臨床決策提供更加可靠的循證醫學依據。

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[收稿2015-03-01修回2015-04-13]

(編輯張曉舟)