改良“輸刺”法治療骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙

改良“輸刺”法治療骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙

34例臨床觀察※

羅開民戚天臣△楊琳侯志卞娜章凱

(河北省唐山市第二醫(yī)院康復(fù)科，河北唐山063000)

【關(guān)鍵詞】骨折；康復(fù)；并發(fā)癥；腿損傷；膝關(guān)節(jié)；針刺療法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.02.031

【中圖分類號(hào)】R683.09；R826.680.9；R245.31

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)02-0238-03

通訊作者：△河北省唐山市第二醫(yī)院康復(fù)科，河北唐山063000

作者簡介：羅開民(1968—)，男，副主任醫(yī)師。從事傷科疾病的康復(fù)理療及傳統(tǒng)康復(fù)研究。

收稿日期：(2013-12-24)

※ 項(xiàng)目來源：河北省唐山市科學(xué)技術(shù)局2013年度第二批唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(編號(hào)：13130245b)

膝關(guān)節(jié)功能障礙是膝關(guān)節(jié)周圍骨折及關(guān)節(jié)損傷的常見并發(fā)癥之一，股骨干骨折、股骨髁部骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨平臺(tái)骨折等，都會(huì)直接或間接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙。膝關(guān)節(jié)骨折后，由于制動(dòng)等原因，易發(fā)生纖維性粘連，關(guān)節(jié)囊、韌帶和關(guān)節(jié)周圍肌腱攣縮，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙。2007-08—2011-12，我們應(yīng)用改良“輸刺”法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙34例，并與單純運(yùn)動(dòng)療法治療32例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部66例均為我院關(guān)節(jié)科及創(chuàng)傷科住院患者，各33例，隨機(jī)分為2組。治療組34例，男16例，女18例；年齡30～65歲，平均(46.82±9.17)歲；病程1～2個(gè)月，平均(1.69±0.26)個(gè)月；股骨干骨折11例，股骨髁間骨折9例，股骨髁上骨折11例，髕骨骨折3例；左膝15例，右膝19例。對照組32例，男16例，女16例；年齡29～60歲，平均(44.69±9.60)歲；病程1～2個(gè)月，平均(1.67±0.25)個(gè)月；股骨干骨折11例，股骨髁間骨折10例，股骨髁上骨折9例，髕骨骨折2例；左膝12例，右膝20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》[1]中膝關(guān)節(jié)周圍骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。X線攝片示：骨折內(nèi)固定術(shù)后；臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、腫脹、軟組織僵硬、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡25～65歲；③工作、生活穩(wěn)定者；④知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后傷口感染未愈合者；②合并神經(jīng)損傷者；③合并嚴(yán)重心、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者；④孕婦、凝血功能障礙者。

1.3治療方法

1.3.1對照組應(yīng)用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，術(shù)后24～48 h內(nèi)開始囑患者進(jìn)行等張等長訓(xùn)練，術(shù)后第3 d除囑患者進(jìn)行等張等長訓(xùn)練外，開始進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療，運(yùn)動(dòng)頻率：60～90 s為1個(gè)周期，傷膝活動(dòng)度從10 °～30 °開始，逐步增大至患者能耐受疼痛的最大角度(增加角度為5 °～10 °)，每次60 min，每日1次，共治療50 d。

1.3.2治療組術(shù)后24 h即開始治療。取穴：以患側(cè)足三陽經(jīng)及足太陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)的滎、輸穴為針刺部位。操作方法：患者采取平臥位，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)盡量放松，醫(yī)者找出足太陽膀胱經(jīng)滎穴通谷穴、輸穴束骨穴，75%酒精局部消毒后，將針尖45 °經(jīng)通谷穴方向向束骨穴方向斜刺，進(jìn)針?biāo)俣纫欤曰颊邿o痛為宜，依次分別找出足陽明胃經(jīng)滎穴內(nèi)廷穴、輸穴陷谷穴；足少陽膽經(jīng)滎穴俠溪穴、輸穴足臨泣穴；足太陰脾經(jīng)滎穴大都穴、輸穴太白穴；足厥陰肝經(jīng)滎穴行間穴、輸穴太沖穴，并按照太陽膀胱經(jīng)的進(jìn)針方向(由滎穴向輸穴方向)與角度(45 °)及操作要領(lǐng)進(jìn)行針刺，針刺后均以患者無痛為宜，進(jìn)針后并囑患者進(jìn)行等張(48 h后加上等長訓(xùn)練)訓(xùn)練，每日1次，每次留針30 min。起針后，按對照組采取持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療方法，共治療50 d。

1.4觀察指標(biāo)比較2組治療前后美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)疼痛評分(共30分)、活動(dòng)度評分(共18分)，每活動(dòng)8 °得1分[2]，以及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[3]。

2結(jié)果

2組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)疼痛評分、活動(dòng)度評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較見表1。

表1　2組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)疼痛評分、活動(dòng)度評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較　分， ± s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后HSS膝關(guān)節(jié)疼痛評分、活動(dòng)度評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均高于本組治療前(P<0.05)，且治療組升高明顯(P<0.05)。

3討論

膝部骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙的病因主要有以下5個(gè)方面：①軟組織損傷后出血—淤血—機(jī)化；②軟組織破損后自我修復(fù)，結(jié)瘢或互相粘連；③由于滑囊的損傷，不能正常分泌滑液，肌腱之間失去了疏利滑利功能；④關(guān)節(jié)不適當(dāng)?shù)闹委煟又亓岁P(guān)節(jié)內(nèi)的損傷和肌肉的撕裂，產(chǎn)生大量纖維素性滲出物，加重了關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和肌肉血腫機(jī)化；⑤由于關(guān)節(jié)本身的骨折損傷、關(guān)節(jié)制動(dòng)，患處靜脈血、淋巴液回流不暢，組織間隙中漿液滲出和纖維蛋白沉著，導(dǎo)致發(fā)生纖維性粘連。這些原始損傷或繼發(fā)性損傷都較為嚴(yán)重，容易形成創(chuàng)傷性瘢痕，引起局部組織的攣縮粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[4]。所以早期的康復(fù)介入治療，對于膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生有著良好的預(yù)防治療作用，也體現(xiàn)了中醫(yī)的“治未病”思想。

膝關(guān)節(jié)功能障礙屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，既可屬筋痹，也可屬骨痹，《素問·痿論》指出“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，十二經(jīng)筋均起始于四肢末端，結(jié)聚于關(guān)節(jié)骨骼部，具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動(dòng)的作用。我們應(yīng)用的改良“輸刺”法源于《靈樞·官針》“一曰輸刺；輸刺者，刺諸經(jīng)滎輸藏腧也。二曰遠(yuǎn)道刺；遠(yuǎn)道刺者，病在上，取之下，刺府腧也”。 所謂改良即結(jié)合了輸刺與遠(yuǎn)道刺的優(yōu)點(diǎn)，按輸刺之法，取患膝足三陽經(jīng)及足厥陰經(jīng)、足太陰經(jīng)的滎輸穴進(jìn)行針刺，操作要領(lǐng)：①針刺方向要從每條經(jīng)的滎穴向輸穴方向45 °角斜刺(即向患處方向進(jìn)行針刺)；②進(jìn)針?biāo)俣纫欤曰颊邿o痛為宜；③針刺同時(shí)要配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(術(shù)后24 h要進(jìn)行等張訓(xùn)練、術(shù)后48 h后要結(jié)合等張等長訓(xùn)練)。通過遠(yuǎn)端針刺，并在針刺的同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)療法，可以激發(fā)經(jīng)氣，活血化瘀，養(yǎng)血柔筋，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，宣痹通絡(luò)，“通則不痛”，具有蠲痹止痛之功，痹痛得解。《靈樞·官針》又指出“輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也”。強(qiáng)調(diào)了輸刺方法可以治療“骨痹”，此法與腎臟相應(yīng)，因?yàn)椤澳I主骨生髓”。我們將原輸刺方法中的“直入直出”改為由滎穴方向向輸穴方向45 °斜刺，同時(shí)配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改良后的“輸刺”法，可以更好地激發(fā)經(jīng)氣，加快氣血運(yùn)行，從而使功能得到改善。《靈樞·經(jīng)脈》指出“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”。在改良“輸刺”治療后配合持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔助治療，可以促進(jìn)血液及淋巴組織液的循環(huán)，達(dá)到軟化組織、松解粘連的作用，使萎縮的肌肉逐漸恢復(fù)正常的張力及彈性，使僵硬的關(guān)節(jié)迅速恢復(fù)原有的活動(dòng)范圍[5]。改良“輸刺”法既體現(xiàn)了足三陽經(jīng)脈及足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)的穴位的遠(yuǎn)治作用，又發(fā)揮了五輸穴的特定作用，末端取穴，通過經(jīng)絡(luò)循行而起到疏通患膝局部氣血、通絡(luò)止痛、調(diào)和陰陽的作用。術(shù)后24 h即開始治療，是為了盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，否則關(guān)節(jié)完全僵直，不可逆轉(zhuǎn)，再施治療，效果不佳，故應(yīng)注重早期治療，以達(dá)到最佳療效[6]。

改良“輸刺”法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，能夠顯著提高患者膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，明顯提高臨床療效。改良“輸刺”法通過針刺能夠刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，特別是大腦皮層內(nèi)的定向擴(kuò)散作用，促進(jìn)了關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，保障機(jī)體的正常代謝水平，延緩肌肉萎縮，有利于神經(jīng)的再生和神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，從而能夠明顯減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后通過早期現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，改善肌肉和骨骼的營養(yǎng)狀況，防止廢用性萎縮，減緩了患膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱的萎縮，防止關(guān)節(jié)周圍的粘連。早期將傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)相結(jié)合應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的治療中，可以較好地改善膝關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是對膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度及功能改善較為明顯，臨床上操作簡單，易于掌握，便于推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：習(xí)沙)