妊娠期膽汁淤積綜合征的中西醫療效觀察

妊娠期膽汁淤積綜合征的中西醫療效觀察

尹桂珍1,2， 周惠芳1

(1南京中醫藥大學， 南京210000；2江蘇省儀征市婦幼保健所， 江蘇儀征211400)

摘要:目的探討補腎清利方聯合熊去氧膽酸(UDCA)治療妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP)的臨床療效和安全性，為優化治療方案提供依據。方法選取產科門診符合條件的ICP孕婦60例，隨機分為兩組：使用補腎清利方聯合UDCA治療30例(Ⅰ組)，單用UDCA治療30例(Ⅱ組)。兩組均以7 d為1個療程，連續使用2個療程，比較兩組臨床療效和安全性。結果Ⅰ組總有效率為93.3%，Ⅱ組總有效率為73.3%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。在改善瘙癢和失眠癥狀，降低總膽汁酸(TBA)、甘膽酸(CG)、谷丙轉氨酶(ALT)水平，減少胎兒窘迫、早產、羊水糞染及新生兒窒息發生率，提升順產率方面，Ⅰ組明顯優于Ⅱ組(P<0.05),而S/D值、Manning評分及改善黃疸癥狀方面，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。結論補腎清利方聯合UDCA治療ICP，能在安胎的基礎上，改善癥狀，療效顯著，且無毒副作用。

關鍵詞:膽汁淤積； 補腎清利； 聯合治療； 肝膽酸

中圖分類號：R714.5文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.05.019

[收稿日期：2015-01-21]

基金項目：新疆維吾爾自治區自然科學基金(2013211A101)

作者簡介：朱江(1973-)，男，主任醫師，在讀碩士，研究方向：微創外科。

Efficacy of cholestasis syndrome of pregnancy by Chinese and

western medical treatment

YIN Guizhen1， ZHOU Huifang2

(1NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210000,China;2MaternalandChild

HealthCareinYizhengCityofJiangsuProvice,Yizheng211400,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical curative effect and safety in the treatment of cholestasis syndrome of pregnancy by Bushen Qingli decoction combined with ursodeoxycholic acid (UDCA) and to provide the optimization of the treatment. Methods60 pregnant women with pregnancy cholestasis syndrome (ICP) were selected and randomly divided into two Group Ⅰ (30 cases) and Group Ⅱ(30 cases): Group Ⅰ was treated with Bushen Qingli decoction combined with ursodeoxycholic acid (UDCA); Group Ⅱ was treated with the single use of ursodeoxycholic acid (UDCA). The two groups were treated for 2 periods of 14 day, (7 days was a course of treatment), and their clinical efficacy and safety were compared. ResultsThe total effective rate in group Ⅰ was 93.3%, and in group Ⅱ was 73.3%, with statistically significant differences (P<0.05). There were effectively improvement in the symptoms of itching and insomnia in Group Ⅰ, with the decline of the total bile acid (TBA), glycocholic acid (CG), alanine aminotransferase (ALT), fetal distress, premature delivery, meconium and incidence of neonatal asphyxia, and the rise of birth rates. There were no statistically significant difference in S/D, Manning scores and the jaundice symptoms improvement in two groups (P>0.05). ConclusionBushen Qingli decoction with UDCA therapy ICP was proved to help miscarriage prevention and improve symptoms, with no toxic side effect.

Key words: cholestasis； bushen Qingli decoction； combination therapy； hepatic bile acid

妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP)是妊娠中晚期特有的并發癥，臨床表現為皮膚瘙癢、黃疸，對孕婦和胎兒危害大，尤其易引起胎兒早產、宮內窘迫及死胎、死產等，嚴重影響妊娠結局，使圍生兒發病率和死亡率增高。其發病率為0.1%～15.6%[1]，但是確切病因尚不清楚。國外有研究報道，孕激素的代謝產物有導致肝內膽汁淤積的作用[2]。祖國醫學認為ICP為妊娠病，病因病機與肝腎不足、濕熱郁結有關，治法應以治療與安胎并重為準則。結合“腎主生殖、肝主疏泄”的理論，本研究對補腎清利方聯合熊去氧膽酸(UDCA)的治療方法展開了研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1-12月，江蘇省儀征市婦幼保健所圍產期門診孕30～34 w的妊娠晚期膽汁淤積綜合征(ICP)患者60例，均知情同意。將60例患者隨機分為兩組，使用補腎清利方聯合UDCA治療30例(Ⅰ組)，單用UDCA治療30例(Ⅱ組)。兩組患者的年齡、病程及臨床癥狀差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法兩組治療均以7天為1個療程，觀察2個療程。Ⅰ組服用補腎清利方(杜仲15 g，黑山梔3 g，茵陳蒿15 g，地骨皮10 g，黃芩10 g，丹參6 g，郁金10 g，田基黃10 g，云茯苓10 g，白蘚皮10 g)，隨證加減，早晚各1次，每日1劑(由中醫院藥房代煎),聯合使用UDCA，300 mg/次，早晚各1次。Ⅱ組，單獨口服UDCA，300 mg/次，早晚各1次。

1.3觀察指標兩組治療后瘙癢、失眠改善情況，S/D值及Manning評分、分娩方式、圍產兒結局及各項實驗室指標總膽汁酸(TBA)、甘膽酸(CG)、谷丙轉氨酶(ALT)值和谷草轉氨酶(AST)。

1.4瘙癢評分標準評分標準采用Ribaha(1991年)制訂的標準[3-4]：0分為無瘙癢；1分為偶發瘙癢；2分為間斷性瘙癢，無癥狀波動；3分為間斷性瘙癢，有癥狀波動；4分為持續性瘙癢；日夜無變化。

1.5療效評估標準(1)顯效：瘙癢癥狀明顯緩解、皮膚黃疸消退、睡眠佳，總膽汁酸、肝膽酸等各項實驗指標值明顯下降至正常值； (2)有效：瘙癢和黃疸癥狀有所改善，睡眠改善，血清膽汁酸水平下降但仍高于正常值，總膽紅素和轉氨酶水平有所下降； (3)無效：臨床癥狀無改善或加重，上述生化指標未降低，甚至上升。

2結果

2.1兩組患者臨床療效比較治療2個療程后，Ⅰ組總有效率為93.3%，Ⅱ組總有效率為73.3%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者臨床療效/例(%)

2.2兩組患者瘙癢情況比較Ⅰ組治療后顯效19例，有效10例，無效1例，總有效率為96.7%；Ⅱ組治療后顯效1例，有效9例，無效7例，總有效率為76.7%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。而根據Ribaha(1991年)制訂的評分標準，兩組孕婦總體瘙癢評分差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組患者失眠情況比較Ⅰ組失眠11例，治療后，顯效6例，有效5例，有效率為100%；Ⅱ組失眠9例，顯效2例，有效3例，無效4例，有效率為55.6%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4兩組患者S/D與Manning評分比較兩組患者S/D值和Manning評分差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2　兩組患者S/D與Manning評分比較對比分析表( ±s)

2.5 兩組患者TBA、CG、ALT、AST水平比較兩組患者治療后， TBA、CG、ALT差異有統計學意義(P<0.05),AST差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后與治療前比較，TBA、CG、ALT、AST差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者TBA、CG、ALT、AST水平比較( ±s)

注： 與治療前比較，*P<0.05。

2.6兩組患者分娩方式比較兩組均剔除有明顯剖宮產指征外，Ⅰ組25例中順產18例，剖宮產3例，胎吸及其他助產4例，順產率為72%(18/25)；Ⅱ組22例中順產10例，剖宮產6例，胎吸及其他助產6例，順產率為45.5%(10/22)。兩組患者分娩方式差異有統計學意義(P<0.05)。

2.7兩組患者并發癥比較(1)兩組產婦均未見產后大出血、死胎和圍產兒死亡。兩組胎兒早產、胎兒窘迫、羊水糞染和新生兒窒息差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。(2)Ⅰ組有1例在服藥早期出現便稀癥狀，繼續服用藥物后癥狀消失，未見明顯腹瀉癥狀。Ⅱ組有2例出現惡心癥狀，無明顯嘔吐，但停藥后部分病例有反彈現象。兩組孕婦生命體征均無明顯異常，均未見陰道見紅、胎膜早破及死胎等異常現象。

表4　兩組產婦及圍產兒情況/例(%)

3討論

ICP是妊娠期特有的疾病，對孕婦和胎兒危害大。疏水性膽汁酸不僅存在于母血中，還影響胎兒和胎盤的血流。現代醫學對ICP研究較多，但確切病因并不清楚，臨床治療以改善癥狀為主，減少妊娠期并發癥及圍產兒死亡率，選擇治療的藥物較多，首選還是UDCA。UDCA具有親水性，通過降低Na-K+-ATP酶活性，保護細胞膜流動性，減少疏水性膽汁酸引起的細胞毒性；誘導還原性谷胱甘肽水平的升高，平衡氧化系統和抗氧化系統，保護肝細胞免于氧化自由基損傷，促進膽汁酸分泌[5]；Shin 等[6]研究表明，口服UDCA后干擾膽酸和鵝脫氧膽酸在小腸的吸收，從而降低血液中的有毒膽鹽，促進肝細胞功能恢復，增加排泄和解毒功能。劉佳等[7]報道，UDCA無明顯致畸作用，但UDCA通常只在妊娠晚期使用，此時胎兒器官已經形成。

祖國醫學認為ICP的發生與妊娠有關，而與妊娠有關的疾病為 “妊娠病”，提出妊娠病的治法為治病和安胎并舉，而補腎為固胎之本。妊娠期陰血下注沖任以養胎，陰血偏虛，而血虛化燥生風，致瘙癢癥；若肝氣不暢郁結，再伴脾虛不運則成濕；肝失疏泄，氣郁則化熱，濕熱共同熏蒸肝膽，膽汁外泄黃疸形成。《素問·奇病論》曰：“胞絡者系于腎。”《難經·六十六難》曰：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也。”提出腎陰和腎陽是調節人體全身陰陽的樞紐。故立補腎清利方為治療ICP之大法。選取(1)杜仲補肝腎、安胎，為補腎主藥, 為君藥。(2)茵陳，籍苦寒之性，利濕退黃。(3)田基黃，入肝膽經，清熱利濕。茵陳和田基黃為退黃疸之主藥，為臣藥。(4)郁金和梔子功效同為疏肝清熱，為佐藥，與茵陳、黃芩聯合，主清濕熱黃疸。(5)丹參，有活血散瘀之功效，配以茵陳、黃芩，作用相使，退黃迅速。(6)黃芩，清熱燥濕，苦寒性大，燥濕力強，為清濕熱之主藥。(7)茯苓，利水消腫，使小便順暢，為佐藥，增強黃芩清濕熱之功效，兩者相使，同時也補心神不寧。(8)地骨皮，行氣，配以郁金，通暢氣機，使沖任通暢，共為佐藥。(9)白蘚皮，清熱燥濕，祛風止癢。諸藥合用，配伍嚴謹，能養陰和血、散風熱、去濕熱、清瘀熱、健脾胃、固沖任，的確為治療ICP的母胎均安全之佳劑。

中西醫結合治療ICP通過中藥整體調節，西藥針對性治療，提高了患者依從性。中西藥聯合，取長補短，協同治療，標本兼治，可有效提高總療效。本研究結果也證明了這一點，中西醫結合治療有效率達93.3%，而單用UDCA有效率為73.3%，與姚芳[8]的報道結果一致。中西醫結合治療能明顯改善瘙癢、失眠癥狀；明顯改善圍產兒結局(早產、胎兒窘迫、羊水糞染和新生兒窒息)和分娩方式；在降低實驗室指標TBA、CG、ALT方面，療效顯著，優于單用西藥組。

綜上所述，補腎清利方聯合熊去氧膽酸治療ICP，能在安胎基礎上，改善癥狀，降低并發癥的發生率，改善不良結局，療效顯著，尤其在降低TBA、CG、ALT方面，且無毒副作用。但本研究也存在一些不足，如病例少、療程相對短、未能結合動物實驗進行研究等，這些不足可能影響研究的結果,有待今后的深入研究予以證實。

參考文獻：

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[8]姚 芳. 中西醫結合治療妊娠期膽汁淤積癥臨床分析[J]. 浙江中西醫結合雜志,2012,22(9):713-714.

(本文編輯周芳)

通信作者：張金輝，男，主任醫師，教授, 研究方向：微創外科, E-mail: zhangjinhui2001@sina.cn。