腰椎間盤突出患者髓核摘除與腰椎融合內固定術后復發的影響因素

腰椎間盤突出患者髓核摘除與腰椎融合內固定術后復發的影響因素*

汪鑫溫偉汪翔許純銳諸華超吳劍飛

(中國人民解放軍第92醫院骨科， 福建 南平 353000)

【摘要】目的探討腰椎間盤突出患者行髓核摘除與腰椎融合內固定術后復發的影響因素及其預防策略。方法對我院骨科2010年1月~2013年12月間收治的腰椎間盤突出癥住院接受髓核摘除與腰椎融合內固定手術的68例病人進行前瞻性隨訪觀察，對其復發情況及臨床隨訪資料進行分析，采用多因素Logistic回歸分析探討腰椎間盤突出患者行髓核摘除與腰椎融合內固定術后復發的影響因素。結果腰椎間盤突出患者行髓核摘除與腰椎融合內固定術后復發主要原因為髓核突出、椎間盤中重度退變、側隱窩狹窄、瘢痕組織粘連、腰椎繼發性不穩、繼發神經根通道狹窄。糖尿病高血壓史、疾病類型、病理分型、手術切除方式、是否有手術節段殘留、術后有無康復鍛煉、術后有無高強度勞動是術后復發的影響因素。有糖尿病、高血壓病史的患者術后復發的可能性是沒有者的2.742倍(P<0.05)。復雜型腰椎間盤突出患者是單純性突出患者出現復發的可能性的3.360倍(P<0.05)。脫出、游離型患者術后復發的概率大于突出型。采用全椎體切除的患者復發較開窗切除者概率也更容易復發；手術椎體摘除不完全者是椎體完全摘除者的3.284倍(P<0.05)；因鍛煉發生復發的可能性是未鍛煉者3.377倍(P<0.05)，術后進行高強度勞動者更容易復發。結論糖尿病高血壓史、疾病類型、病理分型、手術切除方式、是否有手術節段殘留、術后有無康復訓煉、術后有無高強度勞動是腰椎間盤突出患者行髓核摘除與腰椎融合內固定術后復發率相關。正確借助術前檢查等手段評估患者病情、選取適當的治療手段可有效降低腰椎間盤突出癥的復發率。

【關鍵詞】腰椎間盤突出； 復發； 影響因素

【中圖分類號】R 687.3+2【文獻標志碼】A

基金項目：軍隊臨床高新技術重點項目(10ZYZ101)

收稿日期：( 2014-12-26； 編輯： 張文秀)

Analysis of the influence factors of the patients’ postoperative relapse： the operative of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation WANG Xin, WEN Wei, WANG Xiang

(DepartmentofOrthopedics, 92HospitalofthePeople’sLiberationArmy,Nanping353000,Fujian)

Abstract【】ObjectiveTo know the main reasons of recurrence after the operation of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation to patients with lumbar intervertebral disc protrusion and discuss the influence factors of postoperative relapse and its prevention strategies. Methods68 patients with lumbar intervertebral disc protrusion for surgery of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation were involved in the present study. The influence factors of postoperative recurrence were analyzed by the multi-factor Logistic regression model. ResultsThe postoperative recurrence of lumbar nucleus pulposus removal and lumbar fusion with internal fixation can be attributed to six main reasons: herniated intervertebral disc moderately severe degeneration, lateral recess stenosis, scar tissue adhesion, lumbar secondary instability and secondary nerve root channel narrow. Additionally, the factors of history of diabetes or hypertension, the type of disease, the pathological classification, the way of surgical removal, Residue of pulposus section, postoperative rehabilitation exercise and high intensity of labor may bring about postoperative relapse. The possibility of relapse of patients with a history of diabetes or hypertension was 2.742 times as the ones without hypertension (P<0.05). Compare with the suppleness, patients with complicated lumbar intervertebral disc protrusion highlight the possibility of recurrence with 3.360 times (P<0.05). The relapse probability of patients with lumbar nucleus pulposus prolapse is greater than the extrude (P<0.05).Patients with posterior vertebral column resection more likely to recurrence than the antrostomy (P<0.05). The recurrence rate of patients with incomplete

Surgical removal of destructed vertebral bodies is 3.284 times as the complete removal (P<0.05); The patients without postoperative exercise and high strength workers are more likely to relapse (P<0.05).ConclusionThe history of diabetes, hypertension, type of disease, pathological classification, the way of surgical removal, Residue of pulposus section, postoperative rehabilitation exercise, high intensity of labor are associated with postoperative recurrence. It will effectively reduce the relapse by correctly use preoperative examination means and evaluated the patients to choose appropriate treatment.

【Key words】Lumbar disc herniation; Relapse; Affecting factors

髓核摘除術與腰椎融合內固定術是腰椎間盤突出廣泛應用的手術方式。一部分患者在術后 6 個月或者更長時間無癥狀期或明顯緩解期之后，由同一或臨近椎間盤間隙再次發作導致腰腿疼痛等癥狀的出現，臨床上稱之為腰椎間盤突出癥術后復發[1]。有研究指出腰椎間盤突出癥術后復發率為5%～15%[2]，是術后的常見遠期并發癥，嚴重影響手術效果，也是難倒許多脊柱外科醫師的問題之一[3]。積極探求髓核摘除與腰椎融合內固定術后復發的影響因素，進行積極預防和矯正，對降低其術后復發率有重大意義。較多學者注意到腰椎諸手術因素、疾病特征與腰椎間盤突出的復發有關。本文通過對2010年1月~2013年12月我院骨科收治的68例腰椎間盤突出患者進行術后隨訪，其中復發者10例(14.7% )?，F分析其腰椎間盤突出患者行髓核摘除與腰椎融合內固定術后復發的影響因素。

1研究對象與方法

1.1研究對象 2010年1月~2013年12月入院的68例患者均為確診腰椎間盤突出癥初次手術者。其中男37例，女31例；年齡21~65歲，平均33.9歲。病程0.5~7年，平均25.5個月。隨訪時間6個月~4.5年，平均27個月。本研究采用前瞻性分析方法，探討68名采用髓核摘除與融合內固定術患者的病歷隨訪資料，重點分析術后復發的影響因素。根據病歷隨訪情況，68例患者中有57例在全麻或硬膜外麻醉下行單純髓核摘除術，其中9例復發。11例硬膜外麻醉下融合椎間融合器置入內固定術，其中1例復發。10例復發病例均滿足復發診斷標準。

1.2復發診斷標準納入標準：復發節段與既往手術節段相同或臨近，且術后無痛間歇期大于6個月；均為首次復發；影像學檢查結果與臨床檢查一致；復發后癥狀較為嚴重，且保守治療無效。

1.3觀察指標觀察68例患者的一般情況：包括年齡、性別、BMI、病程、吸煙史(吸煙半年以上或戒煙不滿一年者)、糖尿病高血壓病史；手術及術后情況：包括疾病類型、術前突出節段(單節段/多節段)、病理分型(膨隆型/突出型/脫出型/游離型)、術前癥狀持續時間、手術方式、手術切除方式(開窗/半椎板/全椎板)、手術時間、手術出血量、是否有手術節段殘留、術后有無康復鍛煉、術后JOA評分、術后有無高強度勞動、術后外傷史等19個指標的變化情況。

2結果

2.1原因分析通過對 10 例患者腰椎間盤突出癥復發者和58例非復發組的比較分析， 初步認為復發原因主要有以下六種：髓核突出、椎間盤中重度退變、側隱窩狹窄、瘢痕組織粘連、腰椎繼發性不穩、繼發神經根通道狹窄，見表1。

表1髓核摘除與腰椎融合內固定術后復發的主要原因

Table 1The main reason for removal of nucleus pulposus of lumbar fusion and internal fixation postoperative recurrence

例數百分比(×10-2)髓核突出710.29椎間盤中重度退變68.82側隱窩狹窄57.35瘢痕組織粘連34.41腰椎繼發性不穩34.41繼發神經根通道狹窄22.94

2.2腰椎間盤突出患者行髓核摘除與腰椎融合內固定術后復發的相關因素分析

2.2.1術后復發的單因素分析對19個觀察指標進行單元素分析，結果顯示吸煙史、糖尿病高血壓病史；疾病類型、術前突出節段、病理分型、術前癥狀持續時間、手術切除方式、是否有手術節段殘留、術后有無康復鍛煉、術后JOA評分、術后有無高強度勞動、術后外傷史的差異有統計學意義(P<0.05)，但是年齡、BMI、性別、病程手術時間、手術出血量、手術方式的差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　復發者和非復發組的臨床資料的單因素結果

2.2.2術后復發的多因素分析以復發為因變量，將單因素分析中有統計學意義的指標進行兩分類Logistic逐步回歸分析。結果顯示糖尿病高血壓史、疾病類型、病理分型、手術切除方式、術后有無康復鍛煉、術后有無高強度勞動、是否有手術節段殘留是復發的獨立危險因素。有糖尿病高血壓病史的患者術后復發的可能性是未有者的2.742倍(P<0.05)。復雜型腰椎間盤突出患者是單純性突出患者發生復發的可能性的3.360倍(P<0.05)。脫出、游離型的患者術后復發的概率大于突出型。采用全椎體切除的患者復發較開窗切除者概率也更發；手術椎體摘除不完全者是椎體完全摘除者的3.284倍(P<0.05)。結果顯示術后復發的鍛煉發生復發的可能性是未鍛煉者3.377倍(P<0.05)，術后進行高強度勞動者更容易復發，見表3。

表3復發相關危險因素的Logistic回歸參數的估計值

Table 3Estimation of the regression parameters of Logistic related risk factors of the recurrence

變量βWaldPOR95%CI糖尿病高血壓史1.0095.1240.0212.7431.216~3.329疾病類型1.2127.1270.0113.3601.972~4.187病例分型5.2760.023 膨隆型0.0091.6081.3251.0090.459~1.604 脫出型1.0236.9730.0161.7821.159~2.412 游離型1.3273.4110.0353.7701.759~6.101手術切除方式0.027 半椎板0.0971.6720.1171.1020.817~1.302 全椎板0.8323.4910.0421.8681.017~3.502手術節段殘留1.1899.0870.0093.2841.821~4.781康復鍛煉1.2174.9120.0283.3771.021~4.729高強度勞動1.0987.0090.0182.9981.109~3.451

3討論

腰椎鍵盤突出癥是臨床常見的引起腰痛和坐骨神經痛的疾病，治療方法多而復雜[4]。腰椎間盤摘除術是目前一個較為成熟、有效的外科手段[5]。然而腰椎間盤突出癥具有復雜的病因及影像學特點[6]，手術難度大，術后復發導致腰腿疼痛在臨床上仍然非常常見，給患者的身心和經濟帶來極大的負擔[7]。本文研究初步認為復發的主要原因有髓核突出、椎間盤中重度退變、側隱窩狹窄、瘢痕組織粘連、腰椎繼發性不穩、繼發神經根通道狹窄等六種。

本研究發現性別、體型因素與腰椎間盤突出的術后復發無明顯相關性，年齡、吸煙史可能與復發有關，糖尿病高血壓病史是術后復發的危險因素。目前針對患者年齡是否是復發因素仍存在爭議，有研究指出青少年更容易發病[8]。目前大多學者認為，吸煙、過早下地負重、外傷及過度活動，均為男性、年輕人中多見，間接與腰椎間盤突出癥術后復發存在相關。吸煙會導致椎間盤的毛細血管收縮，破壞椎間盤代謝平衡。糖尿病、高血壓等基礎疾病可能導致復發，主要是其對血管造成的不可逆損害，使得椎間盤組織血供及代謝受到影響，尤其是長期血管明顯損害者，加速椎間盤退變，進而引發疾病復發。

腰椎間盤突出復發原因可能與疾病特征及原手術技巧有關。復雜腰椎間盤突出癥，即伴有黃韌帶增生鈣化、小關節增生蛻變、椎管狹窄等患者較單純腰椎間盤突出癥更容易出現術后復發，手術更復雜，不易完全切除病變組織，術后椎體穩定性不高。需要做出全面、正確的判斷。病理分型為脫出型、游離型的患者術后復發的幾率較突出型的更大。脫出型、游離型是脫出髓核游離于椎管內，多伴發神經功能，最為嚴重，術后更容易留有并發癥，應借助CT和MRI及早鑒別并手術。手術節段殘留是術后復發的原因之一。因為椎間盤是彈性膠狀物質，初次手術若髓核未能完全切除，一方面會導致椎體平衡性被破壞，另一方面患者術后不當活動會使得椎體壓力變化，都導致殘留的椎間盤組織再次突出。這符合目前許多研究證明的結果[9,10]。椎間盤的切除越多，髓核的遺留越少，復發率也越低，在手術中為防病變組織遺漏或遺留過多，應特別注意手術對側間隙的探查及減壓。但是注意一點，椎間盤切除的越多，手術后節段越不穩定，會造成剩余的椎間盤組織發生退變越快，進而導致復發。所以有學者建議對機械性不穩而導致嚴重腰痛的腰椎間盤突出癥患者,在常規椎板或關節突切除和髓核摘除的同時行椎弓根螺釘內固定及腰椎融合術[11]。

術后的活動也是影響患者日后是否復發的重要因素。長期臥床或術后訓練失當，不利于全身及局部的血液循環，影響切口愈合，導致患者肌肉萎縮、功能缺失、殘留腰腿痛進而復發。術后重體力勞動是腰椎間盤突出癥的重要誘因，因為在進行重體力勞動或大負荷運動的過程中，椎間盤局部應力較大，剩余椎間盤更易退變，甚至再次突出。

為了保證腰椎間盤突出患者一次性手術成功，應針對其復發的相關危險因素在術前、術中、術后三個環節實施有效的臨床護理。借助手術檢查對患者進行病情評估，了解其疾病特點和術中需要重點注意的地方，手術過程中盡可能開窗的情況下摘除盡可能多的病變髓核，對于椎間盤穩定性差者，可同時行融合內固定術，維持脊柱的穩定性。另外，術中技術操作要熟練，減少出血和創傷，避免感染；減少破壞纖維環及軟骨板，防止椎間盤組織發生退變。手術后積極進行有效的康復鍛煉，不要過早下床活動，出院以后也要盡量減少高強度勞動，避免外傷發生，降低腰椎間盤突出癥的復發率。

4結論

糖尿病高血壓史、疾病類型、病理分型、手術切除方式、是否有手術節段殘留、術后有無康復鍛煉、術后有無高強度勞動是腰椎間盤突出患者行髓核摘除與腰椎融合內固定術后復發影響的重要因素。針對腰椎間盤突出患者，應該在手術前借助檢查對患者進行病情評估，手術時盡可能選擇能摘除病變的髓核，又能保留椎體間高度，維持脊柱的穩定性，防止椎間盤組織發生退變。手術后正確進行術后鍛煉，減少高強度勞動，可降低腰椎間盤突出癥的復發率。

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