無創正壓通氣治療哮喘急性發作患者的療效探討

無創正壓通氣治療哮喘急性發作患者的療效探討*

蔣敏劉昌秀梁子敬晏平陳少英吳淑金

(廣州醫科大學第一附屬醫院， 廣東 廣州 510120)

【摘要】目的探討對哮喘急性發作患者使用無創正壓通氣(NPPV)的臨床療效和輕重分級之間的療效差異。方法對160例符合診斷標準的支氣管哮喘急性發作患者，按分類隨機抽樣法分為實驗組和對照組，每組各80例，在解痙、平喘及抗炎等常規治療基礎上，實驗組給予NPPV輔助治療，對照組給予雙腔鼻導管低中流量吸氧，使用多導生理監護儀持續對呼吸頻率(RR)、心率(HR)和血氧飽和度(SaO2)進行監測，并分別在通氣前和通氣后抽動脈血測動脈血氧分壓(PaO2)與二氧化碳分壓(PaCO2)。實驗組與對照組治療前后的臨床癥狀改善差異明顯，臨床指標(如呼吸頻率、心率、PaO2及PaCO2等)、及住院時間比較差異具有統計學意義(P<0.05)；實驗組中輕度組與重度組治療前后PaCO2、PaO2的比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論NPPV能迅速改善哮喘急性發作時的缺氧狀態、減輕呼吸肌疲勞、明顯緩解臨床癥狀，輕、中度患者較重度患者耐受性好，且療效更為顯著。

【關鍵詞】支氣管哮喘； 急性發作； 無創正壓通氣； 治療作用

【中圖分類號】R 562.2+5【文獻標志碼】A

基金項目：廣東省醫學科研基金 (A2012120)

收稿日期：( 2014-11-03； 編輯： 張翰林)

Investigating of the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in mild, moderate and severe patients with asthma exacerbationsJiang Min, LIU Changxiu, LIANG Chijing,etal

(TheFirstAffiliatedHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Guangzhou510120,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate clinical curative effects of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV)and the differences of efficacy in mild, moderate and severe patients with acute attack of bronchial asthma. Methods160 patients with asthma exacerbations were randomly classified into the experimental group and control group, 80 cases in each group. On the basis of anti-infection, relieving asthma, hormone and other conventional treatment, NPPV was given to the experimental group and the control group received the double-lumen low flow oxygen nasal cannula. The multi-parameter monitor, continuous monitoring of respiratory rate(RR), heart rate(HR), and oxygen saturation(SaO2)was taken. The arterial partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO2) and carbon dioxide partial pressure (PaCO2) were measured. ResultsBefore and after the treatment, the clinical symptoms improved significantly different. The clinical indicators (such as respiratory rate, heart rate, PaO2 and PaCO2, etc.), and the hospital stay had significant difference between the experimental group and the control group (P<0.05). In experimental group, PaCO2, PaO2 of the mild, moderate and severe group had difference (P<0.05). ConclusionNPPV could rapidly improve the state of hypoxia, acute asthma respiratory muscle fatigue and clinical symptoms of patients. The patients with mild to moderate compared with severe patients has good tolerance, and there are obviously curative effects.

【Key words】Bronchial asthma； Acute attack； Noninvasive positive pressure ventilation； Curative effect

支氣管哮喘急性發作是急診科常見的急重癥之一。依據支氣管哮喘急性發作病情的嚴重程度可將其分為輕度、中度、重度和危重度四類。臨床大多數支氣管哮喘急性發作患者病情為輕、中度及重度，該類患者臨床常規使用茶堿類、抗膽堿能類、β2受體激動劑及糖皮質激素等藥物進行治療。隨著科技的發展及醫學的進步，無創正壓通氣(NPPV)由于其無創傷、并發癥少及療效明顯等優點，逐漸被用于治療支氣管哮喘急性發作。而目前無創正壓通氣治療哮喘急性發作患者的臨床效果研究相對較少，因此，本文將對無創正壓通氣在輕、中度及重度哮喘急性發作180例臨床療效報告如下。

1研究對象和方法

1.1對象2012年5月至2014年5月份，在臨床治療中篩選符合要求的160例哮喘急性發作患者(排除合并有其他肺部疾病、心血管病等其他對本次研究干擾較大的病史)，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、中重度貧血等病史。160例中輕、中度患者67例，男36例，女31例，年齡21~ 62歲，平均(35±10)歲；重度患者93例中男48例，女45例，患者年齡24~61歲，平均(37±8.7)歲。患者的診斷及分級標準符合2008年重新修訂的《支氣管哮喘防治指南》關于哮喘發作診斷和判定標準[1]。危重度患者因生命體征極不穩定，多合并多個器官功能衰竭。入院時即予搶救治療，一般盡早行有創機械通氣治療[2]，故不納入該研究。

1.2研究方法將160例哮喘急性發作患者按分類隨機抽樣法分為實驗組和對照組，每組各80例，其中實驗組80例(輕、中度33例，重度47例)，年齡24~60歲，年齡平均數45.37；對照組80例(輕、中度34例，重度46例)，年齡21~62歲，年齡平均數47.55，兩組間的年齡、性別、病程等基線資料差異沒有統計學意義(P>0.05)。兩組患者都進行常規的綜合治療：使用茶堿類、抗膽堿能藥物、β2激動劑及糖皮質激素等藥物，同時糾正水、電解質紊亂、補液及抗感染等對癥治療；而實驗組除進行以上的治療外，還使用無創呼吸機進行雙水平氣道正壓通氣治療；對照組則給予雙腔鼻導管低中流量吸氧。其中無創呼吸機的參數設定為S/T模式，吸氣的壓力(IPAP)是5~8cmH2O起始，呼氣的壓力(EPAP)是2~3cmH2O起始，吸氧濃度是在40%~50%之間，呼吸頻率是16~20次/min之間。在通氣初開始階段，醫務人員對患者進行培訓，使患者能完全適應和盡量配合呼吸機，輔助通氣的壓力以低水平始，依據患者耐受性和治療反應緩慢增加至適合的治療水平。無創正壓通氣治療通常是每天為2次，同時每次是2~4h，當患者穩定于該狀態(即RR<20次/min，HR<100次/min，pH>7.35和低流量吸氧SaO2>90%)時，予停止無創正壓通氣治療。患者入院時即對呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)進行持續監測并完善血氣分析等相關檢查，治療中和治療后均有復查；同時在通氣前后的各組之間與同組不同病情之間，取具體數值進行比較分析。

2結果

2.1臨床特征兩組患者在進行常規綜合治療后，胸悶、喘息、氣急及咳嗽等癥狀逐漸減輕，但仍有呼氣流量降低為特征的呼吸困難情況。實驗組患者在接受通氣30min到4h之后，胸悶、喘息等癥狀可得到明顯緩解，呼吸困難情況及發紺都消失，患者的肺部啰音有不同程度減少甚至消失；同時患者的心悸和活動癥狀的改善較對照組明顯。而對照組患者除了呼吸困難及紫紺得以改善之外，心悸和活動癥狀等改善不明顯。

2.2實驗組和對照組病人治療前后的呼吸頻率、心率和血氣指標的變化情況：對數據分析后，數據表明實驗組及對照組患者的呼吸頻率、心率、PaO2及PaCO2與治療前相比較兩組差異具有明顯的統計學意義(P<0.05)，見表1、2；而實驗組中輕、中度與重度患者兩者比較，治療前后PaCO2及PaO2相比較差異性具有明顯統計學意義(P<0.05),見表3。

2.3轉歸實驗組患者病情好轉出院，平均住院時間(7.9±2.8)d；對照組中患者平均住院時間(13.5±3.6)d。兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)；平均住院時間兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1兩組治療前后呼吸頻率的變化比較心率

Table 1The respiratory frequency and heart rate before and after treatment

組別例數呼吸(次/分)治療前治療后心率(次/分)治療前治療后實驗組8026.47±3.3217.23±1.82110.54±3.5176.35±2.14對照組8027.45±2.5124.27±1.21113.72±3.1587.35±5.04t1.1211.381.473.89P>0.05<0.05>0.05<0.05

表2　兩組治療前后PaO 2的比較

3討論

無創正壓通氣(NPPV)技術越來越廣泛地被用于臨床，有學者進行了無創通氣治療重癥哮喘急性發作研究[3，4]，通常進行NPPV 2~12 h之后，其治療效果比較好，患者動脈血氣指標及生命體征都有明顯的改善。對于輕度級別哮喘急性發作患者而言，呼吸肌疲勞的程度相對比較輕，呼吸頻率只表現為輕度的增加，在臨床上輕度級別的哮喘急性發作通常不進行NPPV治療。然而該類患者哮喘急性發作時，由于其支氣管的平滑肌經常性收縮與痙孿，其管腔也會變狹窄，大氣道經常容易受氣流限制，呼氣受阻，同時呼吸阻力也會隨之增加，從而使呼吸肌會產生疲勞，肺動態的順應性也會下降。同時通氣死腔也變大，而致使通氣/血流灌注比例發生失調，嚴重者會產生通氣不足，導致較嚴重低氧血癥甚或呼吸性酸中毒。所以不管何級別的哮喘急性發作，都需要改善通氣。此外，患者會因呼氣氣流的受阻及氣體的陷閉，導致肺動態過度的充氣，從而會產生內源性的呼氣末正壓(PEEP)，致使鼻導管給氧的治療效果不好[5，6]。雙水平無創呼吸機( BIPAP)能同時產生兩種不同的壓力水平，即IPAP和EFAP。吸氣相供給比較高的壓力(IPAP)，擴張支氣管及克服氣道的高阻力，從而減少呼吸功消耗與耗氧量并能緩解呼吸肌疲勞；呼氣相供給比較低的壓力(EPAP)，抵消PEEP的氣道阻力，從而有利于氣體排出，并能夠逆轉小氣道壓點前移，使萎陷肺泡得以膨脹，同時還可以防止小氣道塌陷，增加肺泡有效的通氣量，促進氣體在肺內合理的分布，從而能夠改善通氣/血流灌注比值，增加PaO2和降低PaCO2。本研究實驗組經過NPPV治療后，患者治療前后呼吸頻率、心率、PaO2、PaCO2等表現出顯著性差異，表明:具有雙水平的NPPV可以通過增加肺泡的通氣量與克服PEEP從而能夠迅速改善哮喘發作時異常的通氣狀況，從而降低呼吸功[7-9]。

表3　實驗組輕、中度與重度患者治療前后呼吸頻率、心率、及 PaO 2比較

注：①治療前后差異無統計學意義(P>0.05) ②治療前后有統計學意義(P<0.05)

此外，本研究結果說明 NPPV盡量早在輕、中度哮喘發作患者使用，可以快速地減輕哮喘發作時的各種不適癥狀。哮喘控制仍需要支氣管擴張劑和糖皮質激素等藥物，這是因為NPPV不能消除氣道的痙攣及炎癥，其作用是為了改善肺泡通氣與身體氧合狀況，從而為治療贏取寶貴時間[10，11]。但不能從根本上治療，因而需要重視病因的治療。隨著氣道的阻力下降和肺順應性的改善，NPPV的作用才能夠不斷得提高；同時輕、中度患者肺部支氣管痙攣、炎癥情況相對較輕，氣道狀況和肺順應性相對較好，所以在使用NPPV治療時能產生更好的療效；且輕、中度患者治療時配合度比較好，均對NPPV能較快適應，能夠在最短時間內緩解胸悶、氣促和煩躁等癥狀，使患者在生理及心理上都能感覺滿意[12，13]。特別對于重度哮喘急發患者，應進行持續有效的基礎疾病及病因治療。最終會因病情進展而導致NPPV治療后期的失敗[14]，所以在治療哮喘急性發作時同時發揮二者的作用同等重要。

4結論

隨著無創呼吸機性能不斷得提高(如: 漏氣可以補償等)與使用經驗的積累，無創正壓通氣的應用已有了明顯的發展[15-17]。NPPV對于哮喘急性發作具有良好的療效，尤其在輕、中度哮喘發作患者中，NPPV 所具有的起效快、針對性強和作用直接等優點，效果立竿見影和能快速地消除患者各種不適癥狀，使得患者在生理和心理上都能獲得滿意的效果。由于NPPV具有安全性高、患者耐受性比較好和收費低廉等優點，相信NPPV技術在呼吸道疾病中的應用將會有更廣闊的空間。

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