導致腎移植手術患者在術后不同時間段發生肺部混合感染的微生物種類分析

蔣先訓

（南華大學附屬第二醫院 湖南 衡陽 421001）

對終末期腎病患者進行腎臟替代治療的方法主要為血液透析療法、腹膜透析療法與腎臟移植療法。血液透析與腹膜透析療法在臨床上的應用最為廣泛，但其僅能替代腎臟的部分排泄功能，不能完全替代其內分泌和代謝的功能[1]。目前，腎移植術是臨床上治療尿毒癥等終末期腎病最理想的腎臟替代療法。近年來，隨著新型免疫抑制藥物及抗生素的應用、腎臟移植手術的日漸成熟及其配型技術的進步，患者在接受腎移植術后發生的排斥反應逐漸減輕，其手術的成功率及術后1年、術后3年的存活率均得到顯著的提高。但是，患者在接受腎移植術后發生感染（尤其是肺部感染）的幾率仍較高[2]。為了分析導致進行腎移植術的患者在術后不同時間段發生肺部混合感染（MPI）的微生物種類，掌握此類患者發生MPI的規律，我們將在我院接受腎移植術后發生MPI的21例患者按照發病時間的不同分為早期組（術后3個月內發病）、中期組（術后3-12個月內發病）與遠期組（術后12個月后發病），對各組患者進行病原體檢測，然后評估其發生細菌（包括革蘭陽性桿菌、革蘭陰性桿菌與結核分枝桿菌）、真菌及病毒感染的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中的124例患者均為2014年1月-2016年6月在我院接受腎移植術后發生MPI的患者。這些患者的臨床表現主要是：①出現發熱、咳痰、咳嗽、氣促和胸悶的癥狀。②其白細胞的計數＞10×109/L或＜4×109/L。③其肺部有濕啰音或實體病變。④進行胸部X線檢查的結果顯示其肺紋理增多、變粗或紊亂，其肺部有片狀浸潤影或有肺間質改變，并可合并胸腔積液。這些患者均排除了發生其他非感染性肺間質性疾病的可能。在這些患者發病的早期對其進行胸部X線片檢查、胸部CT檢查沒有發現其特異性的影像學表現。隨著病情的發展，這些患者在進行影像學檢查時均出現了肺間質性炎癥的表現。將這些患者根據發生MPI時間的不同分為早期組（術后3個月內發病）、中期組（術后3-12個月發病）與遠期組（術后12個月后發病）。在3例早期組患者中，有女性1例，男性2例，其平均年齡為（46.41±10.85）歲。在14例中期組患者中，有女性3例、男性11例，其平均年齡為（42±8.24）歲。在4例遠期組患者中，有女性1例、男性3例， 其平均年齡為（50.82±13.54）歲。三組患者的一般資料相比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 在各組患者接受腎移植術后對其進行長期的隨訪，在其發生MPI時采集其血液、痰液及咽拭子標本進行病原體檢測，分析其發生細菌、真菌及病毒感染的情況，并評估其預后。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件對本研究中的數據進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用（%）表示，采用X2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對三組患者進行病原體檢測結果的分析 對本研究中21例患者進行病原體檢測的結果顯示，其中有5例患者發生多重細菌混合感染，有7例患者發生細菌+真菌混合感染，有3例患者發生細菌+病毒混合感染，有6例患者發生細菌+真菌+病毒混合感染，其細菌感染的發生率為100%。在本研究中21例患者的血液、痰液及咽部分泌物中共培養出細菌26株。在早期組3例患者中，有1例患者發生多重細菌感染，有2例患者發生細菌+真菌混合感染。在中期組14例患者中，有3例患者發生多重細菌感染，有4例患者發生細菌+真菌混合感染，有2例患者發生細菌+病毒混合感染，有5例患者發生細菌+真菌+病毒混合感染。在遠期組4例患者中，有1例患者發生多重細菌感染，有1例患者發生細菌+真菌混合感染，有1例患者發生細菌+病毒混合感染，有1例患者發生細菌+真菌+病毒混合感染。三組患者細菌感染、真菌感染的發生率相比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與早期組患者相比，中期組患者與遠期組患者病毒感染的發生率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 對三組患者進行病原體檢測結果的比較（n，%）

2.2 對本研究中患者病情轉歸情況的分析 經治療，在本研究的患者中共有20例患者病愈出院（其中有18例患者的病情曾進展為重癥肺炎，此后逐漸得到控制），有1例患者因發生多器官功能障礙綜合征（MODS）而死亡。該例死亡的患者為遠期組患者。

3 討論

終末期腎病患者在進行腎移植術后需接受較長時間的透析治療，并需接受免疫誘導治療（以防止發生排斥反應）及留置多種導管，其肺部感染的發生率較高。腎移植術后患者在發生肺部感染后其病情較難得到有效的控制。近年來，隨著新型強效免疫制劑的臨床應用、預防性抗感染療法的推廣應用及臨床診斷技術的不斷完善，腎移植術后患者發生肺部感染的特征也發生了顯著的改變[3]。革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及結核分枝桿菌是引起腎移植術后感染主要的致病菌。為終末期腎病患者施行腎移植術后的80-130d是其發生免疫抑制反應最嚴重的時期，也是其最易發生肺部感染的時間段。

在本研究的21例MPI患者中，14例中期組患者（占66.67%）在術后3-12個月內發生MPI。這一結果與國外多個移植中心的研究結果相一致[4]。國內關于腎移植術后肺部混合感染的報道較少。據國外報道，患者在接受腎移植術后的1年內其肺部感染的發生率在9-16%之間。在腎移植術后發生重癥肺部感染的患者中，約有38%-60%的患者發生的肺部感染為肺部混合感染[5]。腎移植術后患者若長期使用免疫抑制劑進行治療，即使其腎功能正常也必須定期進行免疫功能檢測，以排除發生肺部感染的可能。腎移植術后患者在發生MPI的初期時其病情較為隱匿，其臨床表現較不典型，其病情的診斷難度較高，因此其病情易迅速惡化，甚至可進展為急性呼吸窘迫綜合癥或多器官功能衰竭，其死亡率可達到44.5%-66.6%[6]。

研究發現[7]，腎移植術后MPI的發生具有以下的規律：（1）因使用免疫抑制劑進行治療，接受腎移植術的患者在術后2-6個月發生的MPI多為機會性感染。（2）接受腎移植術的患者在術后1個月內出現的MPI多為移植前潛伏性感染、術后管道管理不當誘發的感染或在術中發生的真菌和細菌感染。（3）接受腎移植術的患者在術后6個月后發生的MPI常可合并尿路感染[8]。在本次研究中，中期組和遠期組患者發生的感染主要為病毒和真菌感染。

我們發現，腎移植術后MPI患者在發病早期其臨床癥狀常無特異性，其病情的發展非常快速，在未得到及時的診斷和治療時其死亡率很高。降低腎移植術后患者肺部混合感染發生率的措施主要包括以下幾點：1）在術前有效地控制患者罹患的其他感染性疾病，在圍手術期間加強其各管道的管理，避免其發生院內感染。2）在術后3個月內為患者預防性應用抗卡氏肺孢子菌藥物進行治療。3）提高對患者進行供受體組織配型及供腎的質量，降低其加速性排斥反應的發生率。4）在術后根據患者的病情及時為其停用免疫抑制劑，并密切觀察發生感染的情況。5）在術后患者若出現呼吸困難的癥狀應及時為其建立人工氣道，對其進行有創機械通氣及呼吸機輔助通氣治療，以改善其機體的氧合狀態，降低其體能的消耗。6）在術后對患者進行綜合支持治療，糾正其電解質紊亂的情況。在對腎移植術后MPI患者進行治療時應注意以下的事項：1)應及早為患者置入鼻導管進行吸氧治療，確保其血氧飽和度達到90%以上。在患者發生呼吸困難時應立即對其進行氣管插管，為其建立人工氣道，并使用呼吸機對其進行有創機械通氣治療。（2）在未確定患者感染的病原菌時為其采用復方硫胺甲惡唑片與第三代頭孢菌素進行治療。患者若發生重癥肺炎可為其采用抗真菌、抗細菌、抗原蟲與抗病毒的四聯療法進行治療，同時對其進行病原體培養及藥敏試驗，并根據其檢測結果及時為其改用敏感的抗感染藥物進行治療。（3）密切監測患者的液體出入量，若患者發生移植腎功能不全的情況應對其進行血液透析治療。在進行血液透析治療后患者的病情若無法得到有效的改善可將其移植腎切除。（4）對患者進行營養支持治療、補充白蛋白、糾正電解質紊亂等綜合治療，防止其發生急性心功能不全及消化道出血等并發癥。

綜上所述，細菌是導致腎移植術后患者發生MPI的主要致病菌。接受腎移植術的患者若在術后12個月后發生MPI，其合并病毒感染的幾率較高，而且較易發生死亡。

[1] 喬良偉，曲青山，苗書齋.腎移植術后肺部感染的原因與特征分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，22（14）：3406-3408.

[2] 楊其順，楊廣庭，姜偉，等.腎移植術后肺炎48例診治分析[J].器官移植，2012，2（1）：40-44.

[3] 王瑩瑩，張艷玲，劉亞，等.腎移植術后肺部感染的臨床表現及病原學分析[J].華西醫學，2012，26（6）：837-840.

[4] 曾力，劉鵬，張雷，等.腎移植患者術后重癥肺部感染的診治經驗(附46例報告)[J].器官移植，2011，1（3）：152-156.

[5] Kwan L P，Choy C B，Chan T M，et al. Successful treatm ent of pulmonary rhizopus infection with surgical resect ion and posaconazole in a renal transplant recipient[J].Nephrology (Carlton)，2013，18（1）：74-75.

[6] Shang W，Feng G，Sun R，et al. Comparison of micafungi n and voriconazole in the treatment of invasive fungal infections in kidney transplant recipients[J]. J Clin Ph arm Ther，2012，37（6）：652-656.

[7] 郭巍.腎移植術后肺部感染28例診治分析[J].器官移植，20 10，1（6）：352-355.

[8] Foucher Y，Meurette A，Daguin P，et al. A personalized follow-up of kidney transplant recipients using video co nferencing based on a 1-year scoring system predictive of long term graft failure (TELEGRAFT study)： protocol for a randomized controlled trial[J].BMC Nephro1，20 15，16（1）：6.